PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia No.11 Gulak Galik Telp. 085103773222
NamaPasien / Sex : .......................................
Tanggal. Lahir : .......................................
No.RM : .......................................
Alamat : .......................................
Status Pembayaran :............................................
Cvgdhf
RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT
Dari Puskesmas : KeRumahSakit :
AlasanMerujuk :
Klinikal : ………………………
Non KlinikalTidakadatempat di ICU RuanganRawatinappenuhPermintaanpasien /keluargaLain – lain :
……………………………………………………….

DiagnosaMedis :
Dokter yang merujuk :
Petugas RS yang menerimatlp :
Kondisipasiensaatini :
1 Kesadaran : GCS : E : …. V : ……. M :………
TD : ……./…… mmHg, Nadi : ….. x/mnt/ regular /iregulersuhu : …….. 0C Pernafasan : …..x/mntSpO 2 : …..
%
2 Pasienmemakaiperalatanmedis : TidakYa : Infus ETT Oksigen CVC NGT
(kondisikhusus) DC Pump Lain 2 : ……………
Perawatanpasienlanjutan yang dibutuhkan :
Tanggaldanjamserahterimapasien:
Staf yang melakukan rujukan Staf yang menerima pasien
 PEMERINTAH
PEMERINTAH KOTA KOTA BANDAR
BANDAR LAMPUNG
LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPT.
UPT. PUSKESMAS
PUSKESMAS SUMUR
SUMUR BATU
BATU
KECAMATAN
KECAMATAN TELUK BETUNG
TELUK BETUNG UTARA
UTARA
Jalan
Jalan Cut Mutia No.11 Gulak Galik Telp. 085103773222
Cut Mutia No.11 Gulak Galik Telp. 085103773222

PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS MONITORING PASIEN SELAMA

PROSES RUJUKAN

No Jabatan StandarKompetensi
1. Perawat a. Pendidikan minimal D3 Keperawatan
b. Pelatihan-pelatihan : PPGD dan BTCLS
c. Ketrampilan : Tindakan emergency

2. Bidan a. Pendidikan minimal D3 Kebidanan.

b. Pelatihan-pelatihan:APN,PPGDON
c. Keterampilan: Penanganan Bumil, Bufas, neonatus
 DAFTAR NAMA RUMAH SAKIT DAN LABORATORIUM RUJUKAN

A. RUMAH SAKIT SEKUNDER ( PemerintahdanSwasta )