PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)

SUMINI A.Md .Keb

Desa.SegaweKec. Pagerwojo,Kab.Tulungagung
HP . 085655825100

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONCENT)

“PERTOLONGAN PERSALINAN”
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Alamat
Saya SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan
menyetujui terhadap Tindakan atau Pertolongan yag akan diberikan.
Meliputi : ⎕ Pemeriksaan dalam
⎕ Amniotomi
⎕ Episiotomi
⎕ Penjahitan Perineum
⎕ Manual Plasenta
⎕ Lain-lain.........................................................................
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO
TINDAKAN MEDIK yang akan diberikan.

Tulungagung.......................................

Bidan Saksi Yang membuat pernyataan

(SuminiA.Md.Keb) ( ) ( )
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)
SUMINI A.Md .Keb
Desa.SegaweKec. Pagerwojo,Kab.Tulungagung
HP . 085655825100

PENAPISAN IBU BERSALIN

DETEKSI KEMUNGKINAN KOMPLIKASI GAWAT
NAMA :
TANGGAL :
JAM :
No Jenis Penapisan Ya Tidak
1 Riwayat bedah besar
2 Pendarahan pervaginam
3 Persalinan kurang bulan usia kehamilan kurang dari37
minggu
4 Ketuban pecah disertai mekonium yang kental
5 Ketuban pecah lama
6 Ketubanpecah pada persalinan kurang bulan (usia
kehamilan kurang dari 37 minggu)
7 Ikterus
8 Anemia berat
9 Tanda gejala infeksi
10 Pre-eklamsi /hipertensi dalam kehamilan
11 Tinggi fundus 40cm /lebih
12 Gawat janin
13 Primipara dalam fase aktif kala satu persalinan dan
kepala janin masih5/5
14 Presentasi bukan belakang kepala
15 Prentasi ganda /majemuk
16 Kehamilan ganda atau gamelli
17 Tali pusat menumbung
18 Syok
19 Suami TKI
20 Suami pelayaran
21 Suami /bumil bertato
22 HIV/AIDS
23 PMS
24 Anak mahal
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)
SUMINI A.Md .Keb
Desa.SegaweKec. Pagerwojo,Kab.Tulungagung
HP . 085655825100

KARTU STATUS PASIEN

BIDAN

Nama : .........................................................Suami........................................
Umur :...........................................................................................................
Alamat/ No. Telp :...........................................................................................................

Agama :...........................................................................................................
Pekerjaan :...........................................................................................................
Tangga S O A P Ket.
l
Keluhan Pemeriksaan Penatalaksanaan
Tangga S O A P Ket.
l
Keluhan Pemeriksaan Penatalaksanaan
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)
SUMINI A.Md .Keb
Desa.SegaweKec. Pagerwojo,Kab.Tulungagung
HP . 085655825100

Nama Anak :
Tgl. Lahir :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Nama Ayah :
Pekerjaan :
Tgl. Persalinan Tempat Persalinan Macam Persalinan

NEONATAL 1-28 HARI

PEMERIKSAAN <3 Hari 3-7 Hari 8-28 Hari
Usia ..............Hari Usia..............Hari Usia...............Hari
1. PEMERIKSAAN BAYI
- Denyut Jantung/Nadi
- Nafas ...................../menit ....................../menit ......................../menit
- Tonus Otot/Kekuatan Otot
- Reaksi Isap
- Warna Kulit
- Berak/Kencing Tak
- Suhu ada/lemah/kuat
- Berat Badan ............................. .............................C .............................C
- ASI C
- MP-ASI .......................gram ........................gram ........................gram
+/- +/- +/-

2. TALI PUSAT
- Perawatan :-Anti Septik
-Ramuan
- Pelepasan :-Sudah Puput
-Belum Puput
- Keadaan :-Bersih Kering
- Basah Kotor
 -Perdarahan

NIFAS

No PENGAMATAN Kunjungan Nifas

NIFAS Hari Ke:............ Hari Ke:............. Hari Ke:.........
1. Nadi per menit ................................... ................................... .....................................
.. .. N/T
N/T N/T
2. Nafas per menit ................................... ................................... .....................................
.. .. N/T
N/T N/T
3. Suhu ................................... ................................... .....................................
.. .. N/T
N/T N/T
4. Tekanan darah ................................... ................................... .....................................
.. .. N/T
N/T N/T
5. Nyeri perut -/+ -/+ -/+
N/TN N/TN N/TN
6. Kontraksi rahim +/- +/- +/-
N/TN N/TN N/TN
7. Perdarahan ...............................C ...............................C ..............................CC
C C N/TN
N/TN N/TN
8. Lochia bau -/+ -/+ -/+
N/TN N/TN N/TN
9. BAB/BAK +-/+- +-/+- +-/+-
N/TN N/TN N/TN
Kesimpulan
pemeriksaan

Terapi/Tindakan/
Nasehat

Tanggal pemeriksaan Tgl.............................. Tgl.............................. Tgl............................

..

Catatan :

- Jika ada satu hasil pemeriksaan menunjukkan tidak normal, rujuk Pusper/RS atau setidaknya
dikonsultasikan ke dokter puskesmas
- TN = Tidak Normal

Dirujuk : Dirujuk tanggal.....................................................Jam........................................................

Dirujuk ke ..........................................................................................................................................
Tindakan sementara ...........................................................................................................................
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)
SUMINI A.Md .Keb
Desa.SegaweKec. Pagerwojo,Kab.Tulungagung
HP . 085655825100

SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini, Prakter Mandiri Bidan Menerangkan bahwa:
Nama :.........................................................................................................................
Umur :.........................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
Sesuai hasil pemeriksaan tanggal ....................................telah hamil .................................minggu
(.................................Bulan)
Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pagerwojo,.........................................

BIDAN

(SUMINI, A.Md.Keb)
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)
SUMINI A.Md .Keb
Desa.SegaweKec. Pagerwojo,Kab.Tulungagung
HP . 085655825100

SURAT KRTERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama
: ....................................................................................................
Jenis kelamin
: ....................................................................................................
Umur : ........................................................................................
............
Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Telah meninggal dunia pada hari : ......................................
Tanggal : ........................................
Dikarenakan : .........................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BIDAN

(SUMINI, A.Md.Keb)
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)
SUMINI A.Md .Keb
Desa.Segawe Kec. Pagerwojo, Kab.Tulungagung
HP . 085655825100

FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

I. IDENTITAS ANAK :
1. Nama : ..............................................................................Laki-laki/Perempuan
2. Nama Ayah : ........................................................................................................
3. Alamat : .......................................................................................................
4. Tanggal Pemeriksaan : ................../............................../..............................
5. Tanggal Lahir :................../............................./ ..............................
6. Umur Anak : ................................................bulan
II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : .................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Apakah anak mempunyai masalah tumbuh kembang: .........................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL :
1. BB : ....................Kg; PB /TB: .....................Cm
BB/TB*:a. Gizi baik; b. Gizi kurang; c. Gizi buruk; d. Gizi lebih; e. Rujuk: ya/tidak*
2. LKA : .................Cm
LKA/U : a. Normal ; b. Mikro sefal ; c. Makro sefal ; d. Rjuk: ya/tidak*
3. Perkembangan anak
a. Sesuai
b. Meragukan* : b1.GK; b2.GH; b3.B-bahasa, b4. Sos. Kemandirian, b5. Rujuk: ya/tidak*
c. Penyimpangan*: c1.GK; c2.GH; c3. B-bahasa, c4. Sos. Kemandirian, c5. Rujuk : ya/tidak*
4. Daya Lihat* : a. Normal; b. Curiga ada gangguan; c. Rujuk:ya/tidak*
5. Daya Dengar* : a. Normal; b. Curiga ada gangguan; c. Rujuk:ya/tidak*
6. Mental Emosional* : a. Normal; b. Curiga ada gangguan; c. Rujuk:ya/tidak*
IV. PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/ TIDAK ADA KELUHAN
1. Autis* : a. Resiko Tinggi; b. Resiko Rendah; c. Gangguan Lain; d. Batas normal; e. Rujuk:
ya/tidak*
2. GPPH* : a. Kemungkinan GPPH; b. Bukan GPPH; c. Rujuk: ya/tidak*
V. KESIMPULAN
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
VI. TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling Stimulasi bagi Ibu : a. Diberikan; b. Tidak diberikan
2. Intervensi Stimulasi Perkembangan :
a. GK; b. GH; c. B-Bahasa; d. Sos-kemandirian; e. Tgl. Evaluasi intervensi.......................
3. Tindakan/ pengobatan lain : ................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. Dirujuk ke : .........................................................................................................................
a. Ada surat rujukan; b. Tidak ada surat rujukan