Nama : L/P No.

RM :
ASESMEN AWAL MEDIS
PASIEN ANAK Tgl. Lahir :

ANAMNESIS Tgl. : .................................... Jam : ..............

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

RESIKO CEDERA / JATUH

Tidak Ya, bila Ya, isi form monitoring pencegah jatuh
Bila Ya, pasang gelang resiko jatuh warna kuning

KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN

Ya Pengobatan Kondisi penyakit Transportasi lain-lain ................................
Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara dan tindakan .......................................................

STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan mobilisasi
Mandiri perlu bantuan, sebutkan ............................. alat bantu jalan, sebutkan .....................

RIWAYAT IMMUNISASI
Immunisasi Dasar Ulangan
BCG
Polio
DPT
Campak
Hepatitis

KEADAAN KESEHATAN
Ayah : ..........................................................................................................................
Ibu : ..........................................................................................................................
Saudara : .........................................................................................................................
Orang yang serumah : .........................................................................................................................

PERKEMBANGAN
Berbalik : .............................................. Bicara 1 kata : ......................................
Duduk tanpa bantuan : ............................................. Bicara 1 kalimat : .......................................
Duduk tanpa pegangan : ............................................. Membaca : .......................................
Berjalan 1 tangan dipegang : ......................................... Menulis : .......................................
Berjalan tanpa dipegang : ......................................... Sekolah : .......................................
Lain-lain : ...................................................

MAKANAN
UMUR JENIS MAKANAN KUANTITAS KUALITAS
0 – 6 bulan
6 – 10 bulan
10 – 12 bulan
12 bulan -
sekarang

PENYAKIT YANG SUDAH PERNAH DIALAMI

Campak Diare Bengek
Batuk rejan Demam Tyfoid Eksim
TBC Kuning Kaligata
Difteri Cacingan Sakit tenggorokan
Tetanus Kejang .............................................

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Pengukuran
Umur : ..................... hr / bln / thn
Berat badan : ..................... kg
Panjang / Tinggi* badan : ................ cm
Lingkar kepala : ..................... cm (................ % standar BB/U)
Lingkar dada : ..................... cm (................ % standar PB-TB/U)
Lingkar lengan atas : ..................... cm (................ % standar BB/TB)
Status gizi : ................................................................................. ( Z score )
................................................................................. ( CDC 2000 )

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca

RM 3e-1
 RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
Nama : No. RM :
ASESMEN AWAL MEDIS L/P
PASIEN ANAK (2) Tgl. Lahir :

B. Keadaan UMUM
Keadaan sakit : tampak tidak sakit sakit ringan sakit berat
Kesadaran : ....................................................................................(E..........V..........M..........)
Tanda vital : TD : ............. mmHg Nadi : ....... x/mnt Suhu : ........ C RR : ........ x/mnt
Sesak : PCH ................................................ Retraksi .........................................................
Ikterus : neonatus ( Kramer .........................), Anak .............................................................
Edema : pitting edema ................................... Anasarka .......................................................
Dehidrasi : tanpa dehidrasi dehidrasi ringan / sedang dehidrasi berat
Anemia : ..................................................................................................................................
Kejang : tidak Ya, lokal/umum * tonik / klonik *

C. Keadaan KHUSUS
1. Rambut : .............................................................................................................................
Kuku : .............................................................................................................................
Kulit : ............................................................................................................................
Kelj. Getah bening : .............................................................................................................................
2. Kepala : .............................................................................................................................
Mata : ..............................................................................................................................
Pupil : ..............................................................................................................................
THT :
Hidung : ............................................................................................................................
Tenggorokan : ...........................................................................................................................
Tonsil : ............................................................................................................................
Pharynx : ............................................................................................................................
Bibir : ................................................................................................................................
Gigi : ................................................................................................................................
Gusi : ................................................................................................................................
Lidah : ................................................................................................................................
Langit-langit : ................................................................................................................................
Telinga : ...............................................................................................................................
3. Leher :
Kelenjar Thyroid : .................................................................................................................................
Kelj. Getah bening : .................................................................................................................................
Tekanan vena : .................................................................................................................................
Kaku kuduk : .................................................................................................................................
Lain-lain : ..................................................................................................................................
.................................................................................................................................

THORAX
a. Dinding dada / Paru
Depan Belakang
1. Inspeksi : ................................................. 1. Inspeksi : ........................................................
2. Palpasi : ................................................. 2. Palpasi : ........................................................
3. Perkusi : .................................................. 3. Perkusi : ........................................................
4. Auskultasi : .................................................. 4. Auskultasi : .........................................................

b. Jantung
1. Inspeksi : ...........................................................
2. Palpasi : .............................................................
3. Perkusi : .............................................................
4. Auskultasi : .............................................................

ABDOMEN
1. Inspeksi : ..............................................................
2. Palpasi :
- Hepar : ..............................................................
- Lien : ..............................................................
- Ginjal : ..............................................................
3. Perkusi : .............................................................
4. Auskultasi : ..............................................................

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca

RM 3e-2
RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
Nama : L/P No. RM :
ASESMEN AWAL MEDIS
PASIEN ANAK (3) Tgl. Lahir :

GENITALIA
- Jenis kelamin : laki-laki / perempuan *
- Kelainan : ..........................................................................................................................................
- Maturitas sex : ..........................................................................................................................................

ANGGOTA GERAK
- Atas
# Sendi : ........................................................................................................................................
# Otot : ........................................................................................................................................
- Bawah
# Sendi : .......................................................................................................................................
# Otot : ......................................................................................................................................

STATU LOKALIS :

DIAGNOSA KERJA :

DIAGNOSIS BANDING :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

PENGOBATAN DAN TINDAKAN :

DISCHARGE PLANNING :
1. Rencana Dirawat : dirawat ...... hari Tidak dapat diperkirakan
2. Perawatan Lanjutan : Perlu bantuan paramedis (homecare)
Tidak perlu bantuan paramedis (homecare)
Kontrol rawat jalan ke .....................................

Tgl. .................................. Jam ....................

(selesai asesmen )
Dokter yang memeriksa

(..........................................)
 Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca
RM 3e-3

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Nama : L/P No. RM :
ASESMEN AWAL MEDIS
PASIEN DEWASA Tgl. Lahir :
 ANAMNESIS Tgl. : .................................... Jam : ..............
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit dalam Keluarga :

Riwayat Pekerjaan :

Status Sosial :

Status Ekonomi :

Status Kejiwaan & Kebiasaan :

SKALA NYERI

Nyeri kronis Lokasi .............................. Intensitas, istirahat ........................................../10

Aktivitas ........................................................../10
Nyeri akut Lokasi ............................... Intensitas, istirahat ........................................../10
Aktivitas ........................................................../10
Nyeri Hilang
Minum obat Istirahat Mendengar musik Ubah posisi tidur Lain-lain : ........................

RESIKO CEDERA / JATUH

Tidak Ya, bila Ya, isi form monitoring pencegah jatuh
Bila Ya, pasang gelang resiko jatuh warna kuning

SKRINING GIZI
No. DESKRIPSI JAWABAN
1. Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan lebih Ya Tidak
dari 5% pada bulan terakhir
2. Asupan makanan makin menurun pada 5 hari terakhir Ya Tidak
3. Menderita sakit berat (ada gangguan metabolisme nutrisi/butuh terapi Ya Tidak
intensif)
Bila dalam satu deskripsi ada jawaban “Ya”, rujuk ke Ahli Gizi untuk terapi nutrisi lebih lanjut (intensif).

PEMERIKSAAN FISIK :
- Kesadaran : .............................................. - Suhu : .............. ºC
- Tensi : .............. mmHg - RR : ............ x/mnt
- Nadi : .............. x/mnt - Status Gizi : ..........................................

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca

RM 3e-1

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

 Nama : L/P No. RM :
ASESMEN AWAL MEDIS
PASIEN DEWASA Tgl. Lahir :

Normal Jika Tidak Normal, Jelaskan

Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Jantung
Paru-paru
Dada & Payudara
Perut
Urogenital
Anggota Gerak
Status Neurologis
Muskuloskeletal

STATUS LOKALIS : (sesuai bidang spesialis masing-masing)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA KERJA :

DIAGNOSA BANDING :

PENGOBATAN :

DISCHARGE PLANNING :
1. Rencana Dirawat :
2. Perawatan Lanjutan :
dirawat ...... hari Tidak dapat diperkirakan
Perlu bantuan paramedis (homecare)
Tidak perlu bantuan paramedis (homecare)
Kontrol rawat jalan

_________________________ Tanggal : .............................

Tanda tangan & nama lengkap dokter Jam : ..............
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca
RM 3e-1
RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
Nama : L/P No. RM :
ASESMEN AWAL MEDIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI Tgl. Lahir :

ANAMNESIS Tgl. : ................................... Jam : ................

Keluhan Utama :

Riwayat OBSTETRI :
- Menarche umur : ........... tahun - Siklus : .......... hari - Lama : .......... hari
- HPHT : ................................. - HPL : .................................
- Umur kehamilan : ................................. - Hamil ke : G..... P..... A.....
- Riwayat KB : ..................................

Tanggal Jenis Usia Jenis Tempat & BB & PB ASI Keterangan

No. Lahir Kelamin Kehamilan Persalinan Penolong Exklusif

Riwayat Ginekologi :

Riwayat Penyakit Lain-lain :

Pernah dirawat : Tidak Ya, Kapan : .......................... Di mana : .........................................

SKALA NYERI

Nyeri kronis Lokasi .............................. Intensitas, istirahat ........................................../10

Aktivitas ........................................................../10
Nyeri akut Lokasi ............................... Intensitas, istirahat ........................................../10
Aktivitas ........................................................../10
Nyeri Hilang
Minum obat Istirahat Mendengar musik Ubah posisi tidur Lain-lain : ........................

RESIKO CEDERA / JATUH

Tidak Ya, bila Ya, isi form monitoring pencegah jatuh
Bila Ya, pasang gelang resiko jatuh warna kuning

SKRINING GIZI
No. DESKRIPSI JAWABAN
1. Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan / tidak Ya Tidak
diinginkan lebih dari 5% pada bulan terakhir
2. Asupan makanan makin menurun pada 5 hari terakhir Ya Tidak
3. Menderita sakit berat (ada gangguan metabolisme nutrisi/butuh terapi intensif) Ya Tidak
Bila dalam satu deskripsi ada jawaban “Ya”, rujuk ke Ahli Gizi untuk terapi nutrisi lebih lanjut (intensif).

PEMERIKSAAN FISIK :
- Kesadaran : .............................................. - Suhu : ............ ºC
- Tensi : .............. mmHg - RR : ............ x/mnt
- Nadi : .............. x/mnt - Status Gizi : ..........................................
- BB : ............. kg - TB : ............ cm
 Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca
RM 3e-1

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Nama : L/P No. RM :
ASESMEN AWAL MEDIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI (2) Tgl. Lahir :

KEPALA PAYUDARA
Kelopak mata : ................................ Puting : ................................
Konjungtiva : ................................ ASI : ...............................
Sklera : ................................ Kebersihan : ................................
Lain-lain : ................................ Lain-lain : ................................
JANTUNG PARU-PARU
Inspeksi : ............................................... Inspeksi : ...............................................
Palpasi : ............................................... Palpasi : ...............................................
Perkusi : ............................................... Perkusi : ...............................................
Auskultasi : ............................................... Auskultasi : ...............................................

PEMERIKSAAN OBSTETRI
PERUT PERIKSA DALAM Perut
TFU : .............. cm Pembukaan : ..............................
TBJ : ............. g Portio : ..............................
Leopold I : ......................... KK : ..............................
II : ......................... Presentasi : ..............................
III : ......................... Hodge : ..............................
IV : .........................
DJJ : ............ x/mnt

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
Inspeksi
Inspekulo : Palpasi
Hymen : ............................... OUE : ............................................
Liang Vagina : ................................ Adnexa : ............................................
OUE : ................................ Parametrium : ............................................
Mukosa Portio : .............................. Korpus Uteri : ............................................
Fluksus : ................................. Vesika Urinaria : .........................................
Kavum Douglassi : ....................................
USG :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA KERJA :

DIAGNOSA BANDING :

PENGOBATAN & TINDAKAN :

REKONSILIASI OBAT :

DISCHARGE PLANNING :
1. Rencana Dirawat : dirawat ...... hari Tidak dapat diperkirakan
2. Perawatan Lanjutan : Perlu bantuan paramedis (homecare)
Tidak perlu bantuan paramedis (homecare)
Kontrol rawat jalan
 _________________________ Tanggal : ...............................
Tanda tangan & nama lengkap dokter Jam : ..............

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca

RM 3e-2

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Nama : L/P No. RM :
ASESMEN AWAL MEDIS
PASIEN ICU Tgl. Lahir :

ANAMNESIS Tgl. : ...................................... Jam : ..................

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang (Lengkap) :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pernah dirawat : Tidak Ya
Kapan : .......................................... di ......................................... Diagnosis : .......................................

PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum : ...................................................
Kesadaran : .................................................... Kesan sakit : ...........................................
Tanda vital : ...................................................
TD : .................. mmHg Nadi : .............. x/mnt Suhu : ............. C RR : .......... x/mnt
BB : ............ kg TB : .............. cm Status Gizi : ..........................................
STATUS PSIKOLOGIS
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri
Lain-lain, sebutkan .............................................................................
STATUS MENTAL
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan : .........................................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya .............................................................................

SOSIAL
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : baik tidak baik
Tempat tinggal : rumah / asrama / panti / lainnya ..........................................................................................
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ..............................................................................................................................................
Hubungan : ..............................................................................................................................................
Telepon : ..............................................................................................................................................
STATUS SPIRITUAL
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ................................................................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : .................................................................................

SKRINING GIZI
No DESKRIPSI JAWABAN
1. Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan lebih dari 5% pada Ya Tidak
bulan terakhir
2. Asupan makanan makin menurun pada 5 hari terakhir Ya Tidak
3. Menderita sakit berat (ada gangguan metabolisme nutrisi / butuh terapi intensif) Ya Tidak
Bila dalam satu deskripsi ada jawaban “Ya”, rujuk ke Ahli Gizi untuk terapi nutrisi lebih lanjut (intensif).

RESIKO CEDERA / JATUH

Tidak Ya, bila Ya, isi form monitoring pencegah jatuh Bila Ya, pasang gelang resiko jatuh (kuning)

KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN

Ya Pengobatan Kondisi penyakit Transportasi lain-lain .................................
Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara dan tindakan ...................................................................

STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan mobilisasi
Mandiri perlu bantuan, sebutkan ............. ................... alat bantu jalan, sebutkan ............................

Pasien dinilai Nyeri bila skor ≥ 3

IDIKATOR DESKRIPSI SKOR
Expresi wajah Tidak ada ketegangan otot yang tampak, Relaks, netral 0
Mengernyitkan dahi, tegang otot sekitar bola Tegang 1
mata,
Semua gerakan wajah ditambah kelopak mata Mengernyit 2
yang menutup dengan erat
 Gerakan tubuh Tidak bergerak sama sekali Tidak bergerak 0
Lambat, bergerak berhati-hati menyentuh bagian Proteksi 1
yang sakit, mencari perhatian lewat pergerakan
Mencabut ETT, berusaha untuk duduk, tidak menuruti Gelisah 2
perintah, agresif, mencoba turun dari tempat tidur
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca
RM 3f-1

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Nama : L/P No. RM :
ASESMEN AWAL MEDIS
PASIEN ICU (2) Tgl. Lahir :

IDIKATOR DESKRIPSI SKOR

Tegangan otot Tidak ada tahanan terhadap gerakan Relaks 0
Evaluasi dengan pasif
fleksi pasif dan Ada tahanan terhadap gerakan pasif Tegang, kaku 1
extensi extremitas Tahanan kuat terhadap gerakan pasif Sangat tegang/kaku 2
atas
Keselarasan Alarm tidak menyala, ventilasi tenang Dapat mentoleransi 0
dengan ventilator ventilator
(pasien terintubasi) Alarm menyala, tapi berhenti spontan Batuk tapi masih 1
bisa mentoleransi
Alarm sering menyala, ventilasi
terganggu, tidak sinkron dengan Melawan ventilator 2
ATAU ventilator

Pasien yang dapat Berbicara dengan suara yang Berbicara normal 0

bersuara/pasien normal/tanpa suara
yang sudah Mendesah Mendesah 1
terextubasi Menangis, terisak Menangis, terisak 2

TOTAL, RANGE
STATUS LOKALIS :
1. Memeriksa jalan nafas
a. RR :
b. Pola nafas :
c. Pergerakan kedua dinding
dada
2. Monitoring pernafasan :
a. Saturasi Oksigen :
b. Terapi Oksigen :
3. Monitoring sirkulasi :
a. Heart rate :
b. Irama jantung :
c. TD :
d. Warna tangan & kaki :
4. Menilai kesadaran dengan GCS
(Glasgow Coma Scale) :
a. E = Eyes
1 = tidak ada respon
2 = respon terhadap
rangsang nyeri
3 = respon terhadap Jumlah skor :
perintah lisan 15 = komposmaentis
4= membuka spontan 14 - 11 = apatis
10 – 8 = somnolen
b. M = Motorik < 8 = soporo-coma
1 = tidak ada respon
2 = respon ekstensi 5. Pemeriksan pencernaan
3 = fleksi abnormal a. Urine output :
4 = menarik terhadap b. Balance cairan :
rangsang nyeri c. Ureum :
5 = terlokasi pada tempat Creatinin :
sakit
6 = sesuai perintah 6. Pemeriksaan endokrin :
Gula darah :
c. V = Verbal
1 = tidak ada respon verbal 7. Pemeriksaan kulit :
2 = kata-kata tidak berarti
3 = bicara tidak sesuai 8. Temperatur : ............ ºC
4 = bicara kacau
5 = bicara sesuai / terorientasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS :

DIAGNOSA KERJA :

PENGOBATAN DAN TINDAKAN :

REKONSILIASI OBAT :

DISCHARGE PLANNING :
1. Rencana Dirawat : dirawat ...... hari Tidak dapat diperkirakan
2. Perawatan Lanjutan : perlu bantuan paramedis (homecare)
Tidak perlu bantuan paramedis (homecare)
Kontrol rawat jalan
 Tgl. ............................... Jam ........
(selesai assesmen)
DOKTER YANG MEMERIKSA

(.......................................................)
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca
RM 3f-2