RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II

Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun Bekasi 17510

Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515
E-mail : rsiakm@tbn.net.id

Nama Pasien / Jenis Kel : ..

Tgl. Lahir : ....
INTERVENSI & PENGKAJIAN ULANG NYERI No.RM : .
Alamat : ....
Skor Nyeri Passaro-Mc Caffery Opioid-Induced Intervensi Non-Farmakologi Pengkajian Ulang
Sedation Scale (POSS)
0 : Tidak ada nyeri 4 : Somnolent, minimal/Tidak merespon 1: Dingin 5: Musik 1. 15 Menit setelah intervensi obat injeksi
1-3 : Nyeri ringan terhadap rangsangan fisik 2: Panas 6: TENS 2. 1 jam setelah intervensi obat oral/lainnya
4-6 : Nyeri sedang 3 : Sering mengantuk, bisa dibangunkan, 3: Posisi 7: Relaksasi & 3. 1x/ shift bila skor nyeri 1 3
7-10 : Nyeri berat mudah tertidur saat sedang bicara 4: Pijat pernafasan 4. Setiap 3 jam bila skor nyeri 4- 6
2 : Agak mengantuk , mudah 5. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10
dibangunkan 6. Dihentikan bila skor nyeri 0
1 : Bangun dan sadar
S : Tidur, mudah dibangunkan
Tgl/ Skor Skor Tekanan Perawat /Bidan Tgl/ Intervensi Farmakologi Intervensi non Perawat/Bidan Waktu kaji
Nadi Suhu Pernafasan
Pukul Nyeri sedasi darah Nama Paraf Pukul Nama Obat Dosis & Frekuensi Rute farmakologi Nama Paraf ulang