PANDUAN PENULISAN PERENCANAAN ASUHAN PASIEN DALAM REKAM

MEDIS
BAB I
DEFINISI
Yang dimaksud dengan asuhan pasien adalah semua kegiatan yang dilakukan oleh
petugas kesehatan baik dokter, perawat, petugas gizi, radiografer, analis kesehatan dan
petugas kesehatan lainnya yang bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan pasien.
Perencanaan asuhan pasien adalah penyusunan rencana tindakan yang akan
dilaksanakan untuk mengatasi masalah sesuai dengan diagnosa yang telah ditentukan dengan
tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien.
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam
medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau
dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
palayanan kesehatan.

BAB II
RUANG LINGKUP
Kegiatan pendokumentasian pada rekam medis mencakup pencatatan secara
sistematis terhadap semua kejadian dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan
objektif. Hal ini bertujuan untuk memberi kemudahan bagi dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu.
Pendokumentasian dapat digunakan sebagai sarana komunikasi kepada sesama anggota tim
kesehatan untuk kepentingan pengelolaan pasien serta kepada aparat penegak hukum bila
diperlukan pembuktian.
Ruang lingkup perencanaan asuhan pasien meliputi pengkajian subjektif, pengkajian
objektif, asesmen terhadap tindakan terapi dan perencanaan pemberian asuhan (SOAP).

BAB III
TATA LAKSANA
PENULISAN ASUHAN PASIEN DI REKAM MEDIS RAWAT JALAN
1. Setiap pasien baru harus dilengkapi dengan identitas, data sosial dan data medis pasien
(riwayat penyakit) untuk kelengkapan data rekam medis.
2. Setiap tindakan dan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien harus ditulis dalam lembaran
rekam medis.
3. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta tanggal
4. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat
itu juga serta dibubuhi paraf.
5. Data klinis anennesis, pemeriksaan, tetapi ditulis secara ringkas namun informasi oleh
dokter pemeriksa pada saat pasien berobat dengan tulisan yang bisa dibaca oleh sejawat lain
dengan menggunakan istilah maupun singkatan yang disepakati atau dimengerti oleh sejawat
lain serta diberi catatan waktu / tanggal dan paraf / nama jelas dokter yang menangani.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

PENULISAN ASUHAN PASIEN DI REKAM MEDIS RAWAT INAP

1. Setiap tindakan dan konsultasi yang dilakukan terhadap tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis pasien harus ditulis dalam lembaran rekam medis
selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau nama terang serta diberi
tanggal.
3. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada
4.
5.
6.
7.

saat itu juga serta dibubuhi paraf.

Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Identitas dan data sosial pasien diisi oleh petugas tempat pendaftaran pasien rawat inap
Ringkasan klinis pasien masuk dan keluar diisi oleh dokter yang merawat.
Riwayat penyakit dan pemeriksaan harus diisi lengkap dalam 24 jam setelah pasien

dirawat dan ditandatangani oleh dokter yang merawat

8. Untuk pasien yang masuk melalui Instalasi Gawat Darurat, ringkasan riwayat penyakit
serta pemeriksaan harus lengkap pada lembar formulir Instalasi Gawat Darurat saat
pasien masuk dan ditanda tangani oleh dokter yang menanganinya.
9. Lembar follow up diisi oleh dokter yang merawat tentang perjalanan penyakit,
pemeriksaan waktu visite, konsultasi dan jawaban konsultasi serta instruksi-instrucsi
dengan tulisan jelas dan menggunakan istilah yang mudah dipahami oleh petugas

kesehatan di rumah sakit, dilengkapi dengan catatan waktu yang berurutan dan diparaf
serta nama pemeriksa.
10. Setiap tindakan media yang akan dikerjakan terhadap pasien harus melalui prosedur
informed concert.
11. Tindakan pembedahan atau operasi, anestesi, persalinan atau prosedur yang lain harus
segera dilaporkan pada lembar laporan pada hari yang sama dan ditanda tangani oleh
dokter yang mengerjakannya.
12. Lembar catatan keperawatan diisi oleh perawat yang bertugas dan diberi paraf.
13. Hasil pemeriksaan penunjang dilampirkan atau ditempelkan pd lembar hasil
pemeriksaan penunjang dg berurutan waktunya.
14. Lembar resume saat keluar diisi oleh dokter yang merawat meliputi diagnosis akhir,
tindakan / prosedur yang telah dilakukan, rencana pemeriksaan lanjutan dan instruksi
lain.
15. Lembar sebab kematian diisi oleh dokter yang menangani menjelang pasien meninggal.
16. Surat rujukan diisi oleh dokter yang merujuk meliputi keadaan waktu keluar dan
rekapitulasi selama dirawat.
17. Surat kematian dibuat oleh dokter yang terakhir menangani.
18. Setiap lembar rekam medis harus dilengkapi identitas pasien (nama, nomor rekam
medis, nomor register rawat inap, jenis kelamin dan alamat) oleh petugas Instalasi rawat
inap bersangkutan.
19. Berkas rekam medis harus diisi lengkap oleh petugas, baik dokter atau para medis atau
petugas kesehatan yang menangani pasien dengan dibubuhi tanda tangan dan nama
jelas serta berkas rekam medis rawat inap harus sudah dilengkapi dan disimpan di unit
kerja rekam medis selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah pasien yang bersangkutan
keluar rumah sakit.

BAB IV
DOKUMENTASI
1. Catatan pasien terintegrasi
2. Lembar asesmen pasien
3. Lembar rencana asuhan keperawatan