FORMULIR MANAJEMEN NYERI

Nama Tgl lahir : ...........thn No Rekam

Pasien : Jenis kelamin : P/L Medis:..........................
Dokter Ruang :........... Tanggal
DPJP : Masuk :.........................
Diagnosa :........................................................................... Tanggal
............................................................................................ Keluar :.........................

TINGKATAN NYERI

SKALA INTENSITAS NYERI DAN TIPE NYERI

0 Tidak ada nyeri

1 Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan
2 Nyeri seperti melilit atau terpukul
3 Nyeri seperti nyeri atau mules
4 Nyeri seperti kram atau kaku
5 Nyeri seperti tertekan atau bergerak
6 Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
7 , 8, 9, Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas
yang bisa dilakukan .

10. Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien

TIPE NYERI

1. 1-3 Tipe nyeri ringan

2. 4-6 Tipe nyeri sedang
3. 7-9 Tipe nyeri berat
4. 10 Tipe nyeri sangat berat

NILAI KEKUATAN OTOT

0. Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bila lengan/tungkai
dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.
1. Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jauh
2. Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi (saja) tapi dengan
sentuhan akan jauh.
3. Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawantekan/dorongan dari pemeriksa.
4. Kekuatan kurang dari sisi lain
5. Kekuatan utuh
Nama Umur :...........thn No Rekam
Pasien : Jenis kelamin : P/L Medis:..........................
Dokter Ruang :........... Tanggal
DPJP : Masuk :.........................
Diagnosa :........................................................................... Tanggal
............................................................................................ Keluar :.........................

Klasifikasi Tingkat Nyeri Untuk Usia 3-4 Tahun atau Lebih

1. Tidak ada nyeri

2. 2-4 Nyeri ringan, dimana anak belum mengeluh nyeri, atau masih dapat ditolerir
karena masih dibawah ambang rangsang
3. 5-6 Nyeri sedang, dimana anak mulai merintih dan mengeluh, ada yang sambil
menekan pada bagian yang nyeri
4. 7-9 Termasuk nyeri berat, anak mungkin mengeluh sakit sekali dan klien tidak
mampu melakukan kegiatan biasa
5. 10 Termasuk nyeri yang sangat, pada tungkat ini anak tidak dapat lagi mengenal
dirinya

Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah

0 1 2 3 4 5

1. Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh anak

2. Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
3. Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
4. Nilai 3 nyeri yang dirasakan anak lebih banyak
5. Nilai 4 nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan
6. Nilai 5 nyeri sekali dan anak menjadi menangis