Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form APS

    Diunggah oleh

    Nur Hikmah Setyawati
    125 tayangan2 halaman
    Surat pernyataan pasien yang meminta pulang atas permintaan sendiri dari Rumah Sakit Umum Mitra Sehat. Pasien menyatakan menginginkan pulang dengan alasan tertentu setelah memahami penjelasan dokter mengenai kondisi kesehatannya, dan akan bertanggung jawab atas keputusannya serta tidak akan menuntut rumah sakit jika terjadi sesuatu di kemudian hari.

    Deskripsi Asli:

    tyty

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan pasien yang meminta pulang atas permintaan sendiri dari Rumah Sakit Umum Mitra Sehat. Pasien menyatakan menginginkan pulang dengan alasan tertentu setelah memahami penjelasan dokter mengenai kondisi kesehatannya, dan akan bertanggung jawab atas keputusannya serta tidak akan menuntut rumah sakit jika terjadi sesuatu di kemudian hari.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    125 tayangan2 halaman

    Form APS

    Diunggah oleh

    Nur Hikmah Setyawati
    Surat pernyataan pasien yang meminta pulang atas permintaan sendiri dari Rumah Sakit Umum Mitra Sehat. Pasien menyatakan menginginkan pulang dengan alasan tertentu setelah memahami penjelasan dokter mengenai kondisi kesehatannya, dan akan bertanggung jawab atas keputusannya serta tidak akan menuntut rumah sakit jika terjadi sesuatu di kemudian hari.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    RM.RI.

    88
    RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT Nama :
    Jl. Wates Km.9 Yogyakarta
    Telp. (0274) 6498555, 6498556, 085100383031 Fax. (0274) 6498555 Tanggal Lahir :
    SURAT PERNYATAAN PULANG APS
    :
    (ATAS PERMINTAAN SENDIRI) No. RM

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : .................................................................................................................................
    Alamat : .................................................................................................................................
    .................................................................................................................................

    Selaku diri sendiri / Isteri / Suami / Ayah / Ibu/ Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat

    (..............................) dari pasien.

    Nama : .................................................................................................................................
    Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................................................................
    No. RM : .................................................................................................................................

    Dengan ini menyatakan bahwa :

    1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, saya selaku diri sendiri / Isteri / Suami / Ayah / Ibu/ Anak /
    Kakak / Adik / Teman / Kerabat (..............................) dari pasien menginginkan PULANG ATAS
    PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien, dengan alasan ..............................................
    2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah Sakit Umum Mitra Sehat
    mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya
    ambil.
    3. Saya selaku diri sendiri / Isteri / Suami / Ayah / Ibu/ Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat
    (..............................) dari pasien, akan bertanggung jawab apabila terjadi sesuatu akibat dari keputusan ini, dan
    tidak akan menuntut pihak RSU Mitra Sehat.
    4. Atas keputusan saya ini, Rumah Sakit Umum Mitra Sehat telah memberikan penjelasan mengenai alternatif
    pengobatan selanjutnya.

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya.

    RM.29
    Yogyakarta, .....................................

    Dokter RSU MS Perawat / Bidan Pembuat Pernyataan


    Saksi I Saksi II

    (....................................) (....................................) (....................................)

    RM.29

    Anda mungkin juga menyukai