Anda di halaman 1dari 2

RM.RI.

88
RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT Nama :
Jl. Wates Km.9 Yogyakarta
Telp. (0274) 6498555, 6498556, 085100383031 Fax. (0274) 6498555 Tanggal Lahir :
SURAT PERNYATAAN PULANG APS
:
(ATAS PERMINTAAN SENDIRI) No. RM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Selaku diri sendiri / Isteri / Suami / Ayah / Ibu/ Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat

(..............................) dari pasien.

Nama : .................................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................................................................
No. RM : .................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, saya selaku diri sendiri / Isteri / Suami / Ayah / Ibu/ Anak /
Kakak / Adik / Teman / Kerabat (..............................) dari pasien menginginkan PULANG ATAS
PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien, dengan alasan ..............................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah Sakit Umum Mitra Sehat
mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya
ambil.
3. Saya selaku diri sendiri / Isteri / Suami / Ayah / Ibu/ Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat
(..............................) dari pasien, akan bertanggung jawab apabila terjadi sesuatu akibat dari keputusan ini, dan
tidak akan menuntut pihak RSU Mitra Sehat.
4. Atas keputusan saya ini, Rumah Sakit Umum Mitra Sehat telah memberikan penjelasan mengenai alternatif
pengobatan selanjutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya.

RM.29
Yogyakarta, .....................................

Dokter RSU MS Perawat / Bidan Pembuat Pernyataan


Saksi I Saksi II

(....................................) (....................................) (....................................)

RM.29