Anda di halaman 1dari 1

UNIT RUMAH SAKIT BALIMBINGAN

PEMATANG SIANTAR SUMATERA UTARA


Telephone : (0622) 7562036 Fax : (0622) 7562035
FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :..
Umur : ..
Alamat :
Hubungan dengan pasien :.
Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohaniaan agama/kepercayaan..
Kepada Rumah Sakit Umum Dadi keluarga Purwokerto terhadap pasien:
Nama

:..

No. RM :..
Umur

: ..

Alamat :...
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.
Balimbingan, ..
Yang menyetujui

(___________________)

(_______________________)