Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT PERMATA HATI

Jl. Jend. Sudirman No 37, Telp.(0765) 598 101 596 799


Fax. (0765) 595 799. Email: rspermatahati@yahoo.co.id Duri Riau

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN


Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama

:.

Umur

Alamat

Hubungan dengan pasien :.


Dengan ini mengatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohaniaan agama/
kepercayaan..
Kepada Rumah sakit permata hati duri terhadap pasien:
Nama

:..

No. RM

:..

Umur

: .

Alamat

:.

Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Duri,

Mengetahui

Tertanda

Petugas RS

Keluarga Pasien

Anda mungkin juga menyukai