Jln.

Sutan Arab No : 35 Dusun 2 Desa Klumpang Kampung

Kecamatan Hamparan Perak Deli Serdang
Telp. 08126368799
E-mail : rsu.keliat@yahoo.com
Terakreditasi Nomor : KARS-SERT/328/XII/2016

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM KELIAT

DENGAN PEMBIMBING KEROHANIAN
TENTANG PELAYANAN KEROHANIAN
RUMAH SAKIT UMUM KELIAT

Nomor: …../RSUK/PKS/XI/2019
Nomor: .......................................................

Pada hari ini, rabu tanggal tiga belas bulan November tahun dua ribu sembilan belas
(13-11-2019) di Kantor Urusan Agama Hamparan Perak, yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. dr. Nucky Vera Arnaz sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Keliat.
Beralamat di Jln. Sutan Arab No : 35 Dusun 2 Desa Klumpang Kampung
Kecamatan Hamparan Perak Deli Serdang . Selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. ……………… sebagai Kepala Kantor Urusan Agama Hamparan Perak

dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam
bidang usaha pelayanan kesehatan masyarakat, dengan tujuan dan misi untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan standar
pelayanan medis yang baik.

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Kantor Urusan Agama yang bergerak

dibidang pelayanan, bimbingan dan pembinaan Agama bagi semua elemen
masyarakat Hamparan Perak khusunya, sehingga terwujudnya masyarakat
Hamparan Perak yang taat beragamma, rukun, cerdas dan sejahterla lahir
bathin.

Berdasarkan hal tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah
sepakat dan setuju untuk membuat Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan
Kerohanian bagi agama Islam.
PASAL 1
 MAKSUD DAN TUJUAN

Kerjasama ini bertujuan untuk memberikan Pelayanan Kerohanian kepada pasien

rawat inap atau keluarga berdasarkan permintaan pasien atau keluarga.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Ruang lingkup perjanjian kerja sama ini adalah memberikan pelayanan kerohanian
berupa bimbingan agama sesuai dengan permintaan pasien atau keluarga.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Dalam pelaksanaan kegiatan kerjasama PIHAK KEDUA memberikan

pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit Umum Keliat apabila diminta oleh
PIHAK PERTAMA

2. PIHAK PERTAMA dapat meminta bantuan PIHAK KEDUA dalam hal

sosialisasi dan pemberi informasi mengenai penyelenggaraan program
pelayanan kerohanian.

3. PIHAK KEDUA berhak meminta surat penunjukan petugas yang

memberikan pelayanan kerohanian.

4. Biaya yang dibayarkan adalah biaya dalam melakukan pelayanan bagi

rohaniawan.

5. PIHAK PERTAMA menjalankan kewajiban dengan melakukan pembayaran

sesuai dengan nilai yang telah disepakati berdasarkan pada jumlah pelayanan
yang diberikan kepada pasien

6. Apabila PIHAK KEDUA berhalangan hadir, PIHAK KEDUA dapat

mendelegasikan penugasan kepada pelayan kerohanian lain dengan
kompetensi yang sama dan di konfirmasikan ke PIHAK PERTAMA

PASAL 4

CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA mengajukan penagihan atas seluruh biaya PIHAK

PERTAMA dengan melampirkan :
a. Surat permintaan pelayanan rohani;
b. Daftar rekapitulasi pasien yang dilayani;
2. PIHAK PERTAMA akan membayar tagihan yang disampaikan PIHAK
KEDUA selambat-lambatnya tiga puluh hari kalender sejak tagihan diterima
oleh PIHAK PERTAMA dengan cara tunai kepada PIHAK KEDUA
 PASAL 5
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian Kerjasama ini berlaku sampai dengan tanggal tiga belas bulan November
tahun dua ribu sembilan belas (13-11-2019).

PASAL 6
LAIN-LAIN

1. Segala sesuatu yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini atau perubahan
yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam
suatu ADDENDUM atas persetujuan kedua belah pihak dan merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini.

2. Apabila terdapat masalah antara PARA PIHAK di kemudian hari, maka

PARA PIHAK telah sepakat menyelesaikan nya secara musyawarah

PASAL 7
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, 2 (dua) rangkap diantaranya

bermaterai cukup dan berlaku sebagai asli serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama, masing-masing pihak mendapat 1 (satu) rangkap sedangkan 2 (dua) rangkap
lainnya sebagai copy untuk keperluan administrasi.

Deli Serdang, 13 November 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR RSU KELIAT KEPALA KUA HAMPARAN PERAK

(dr. Nucky Vera Arnaz) (…………………………………