PERSETUJUAN MEMBUKA INFORMASI

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jl. Raya Parung Bogor KM 42
Kabupaten Bogor 000/02/01-02/IX/2014 1/2

Ditetapkan :
Tanggal Terbit RS Rumah Sehat Terpadu Dompet
Dhuafa
a.n Direksi
Direktur Utama
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

September 2014 Dr. Yahmin Setiawan, MARS

PENGERTIAN Tata cara bagi pasien yang bersedia untuk membuka

nformasi medisnya kepada pihak ketiga yang memerlukan
TUJUAN Keterjagaan informasi pasien dapat dilakukan

KEBIJAKAN
(SK …………… )
PROSEDUR 1. Petugas menerima permohonan untuk meminta
informasi medis pasien
2. Petugas menanyakan ketersediaan pasien untuk
membuka informasi pasien:
a. Jika pasien tidak setuju, maka pasien berhak tidak
mengisi surat pernyataan.
b. Jika pasien setuju, maka pasien mengisi
pernyataan ketersediaan
3. Petugas memberikan informasi pasien kepadapihak
yang meminta dengan membawa lembar pernyataan
kesediaan pasien
4. Lembar pernyataan kesediaan dilampirkan pada
berkas rekam medis pasien
 PERSETUJUAN MEMBUKA INFORMASI

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jl. Raya Parung Bogor KM 42 000/02/01-02/IX/2014 2/2
Kabupaten Bogor

BAGAN ALUR
Mulai

Petugas menerima permohonan

untuk meminta informasi medis
pasien

Ketersediaa
n pasien
Tidak Ada Ada

Pasien tidak Isi surat

Mengisi surat Pernyataan
pernyataan

Petugas memberikan
informasi kepada
pihak yang meminta

Lembar Pernyataan di
simpan pada berkas
rekam medis pasien

Selesai

UNIT TERKAIT Rawat Jalan, Rawat Inap, Poli

DIBUAT OLEH Divisi Medis