PERSETUJUAN PENGOBATAN RESIKO TINGGI

(INFORMED CONSENT)

Jl. Raya Parung Bogor KM 42 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Kabupaten Bogor
000/02/01-05/IX/2014 1/3

Ditetapkan :
Tanggal Terbit RS Rumah Sehat Terpadu Dompet
Dhuafa
a.n Direksi
Direktur Utama
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

September 2014 Dr. Yahmin Setiawan, MARS

PENGERTIAN Tata cara dalam proses persetujuan pengobatan beresiko

tinggi terhadap pasien dan atau keluarganya
TUJUAN Agar rumah sakit dapat melakukan hal yang seharusnya
dalam menghormati hak pasien untuk memberikan
persetujuan

KEBIJAKAN
(SK …………… )
PROSEDUR 1. Dimulai dengan membaca Basmalah.
2. Pasien dinyatakan harus dilakukan pengobatan yang
berisiko tinggi
3. Dokter menuliskan dan menjelaskan informasi apa yang
harus disampaikan kepada pasien dan atau keluarga
pasien terkait tentang tindakan medis yang akan
dilakukan pada Lembar Pemberian Informasi (Edukasi),
meliputi :
a. Informasi dan penjelasan tentang dosis yang akan
diberikan
b. Informasi dan penjelasan tentang indikasi dari obat
yang digunakan
c. Informasi dan penjelasan tentang efek samping dan
kemungkinan yang akan terjadi jika penggunaan obat
tersebut
4. Dokter menandatangani Lembar Pemberian Informasi
 PERSETUJUAN PENGOBATAN RESIKO TINGGI
(INFORMED CONSENT)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jl. Raya Parung Bogor KM 42
Kabupaten Bogor
000/02/01-05/IX/2014 2/3

dan Lembar Persetujuan Pengobatan

5. Kemudian Petugas meminta pasien dan atau keluarga
penerima informasi untuk menandatangani Lembar
Pemberian Informasi dan Lembar Persetujuan
Pengobatan
6.Petugas menyimpan kedua lembar tersebut pada berkas
rekam medis
7.Diakhiri dengan membaca Hamdalah.
8. Bagan Alur :

Mulai dengan basmalah

Pasien dinyatakan perlu

pengobatan resiko tinggI

Tulis informasi dan sampaikan informasi

yang harus disampaikan pada Lembar
Pemberian Informasi

Penandatanganan Lembar Pemberian

Informasi dan Lembar Persetujuan Tindakan
Pengobatan

Dokumentasikan lengkap pada berkas

rekam medis

Selesai membaca Hamdalah

UNIT TERKAIT Unit Rawat Inap

DIBUAT OLEH Divisi Keperawatan