PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS OLEH ORANG LAIN

(INFORMED CONSENT)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jl. Raya Parung Bogor KM 42
Kabupaten Bogor 000/02/01-05/IX/2014 1/3

Ditetapkan :
Tanggal Terbit RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa
a.n Direksi
Direktur Utama
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
September 2014 Dr. Yahmin Setiawan, MARS

PENGERTIAN Tata cara dalam proses persetujuan tindakan medis

terhadap pasien yang tidak berkompeten (anak – anak,
pasien tidak sadar, pasien sakit jiwa)
TUJUAN Agar rumah sakit dapat melakukan hal yang seharusnya
dalam menghormati hak pasien untuk memberikan
persetujuan tindakan medis meski pasien tidak
berkompeten
KEBIJAKAN 1. SK Implementasi RST Cinta Ibadah No……………..
2. SK Persetujuan Tindakan Medis No……………… RS
RST Dompet Dhuafa.
PROSEDUR 1. Diawali dengan membaca Basmalah.
2. Pasien tidak berkompeten dan dinyatakan harus
dilakukan tindakan medis.
3. Dokter menuliskan dan menjelaskan informasi apa yang
harus disampaikan kepada pendamping pasien terkait
tentang tindakan medis yang akan dilakukan pada
pasien sesuai Lembar Pemberian Informasi, meliputi :
a. Kondisi pasien.
b. Usulan Pengobatan.
c. Nama individu yang memberikan pengobatan
Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi
yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka
d. Potensi manfaat dan kekurangannya
e. Kemungkinan alternatif
f. Kemungkinan keberhasilan
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS OLEH ORANG LAIN
(INFORMED CONSENT)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jl. Raya Parung Bogor KM 42
Kabupaten Bogor 000/02/01-05/IX/2014 2/3

g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa

pemulihan
h. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati
4. Dokter menandatangani Lembar Pemberian Informasi
sebagai pemberi informasi
5. Pendamping pasien menandatangani Lembar
Pemberian Informasi sebagai penerima informasi
6. Setelah Dokter dan pendamping pasien
menandatangani lembar informasi, maka berikan
kesempatan kepada pendamping pasien dan keluarga
yang lain untuk berdiskusi dalam pengambilan
keputusan dan atau menyampaikan second opinion
7.Keputusan pendamping pasien :
a. Jika pendamping pasien tidak setuju atau menolak
atas tindakan yang akan diberikan maka pasien dan
atau keluarga pasien menandatangani Lembar
Penolakan Tindakan Medis
b. Jika pendamping pasien setuju atas tindakan yang
akan diberikan maka pasien dan atau keluarga
pasien menandatangani Lembar Persetujuan
Tindakan Medis
8. Petugas menyimpan kedua lembar tersebut pada berkas
rekam medis.
9. Diakhiri dengan membaca Hamdalah.
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS OLEH ORANG LAIN
(INFORMED CONSENT)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jl. Raya Parung Bogor KM 42
Kabupaten Bogor 000/02/01-05/IX/2014 3/3

Bagan Alur
Mulai dengan membaca Basmalah

Pasien dinyatakan perlu tindakan medis

Dokter menjelaskan tindakan medis kepada

pendamping pasien

Jika pendamping pasien menolak maka

menandatanagi form penolakan tindakan medis,
jika pendamping pasien setuju dengan tindakan
medis maka menandatanagi form persetujuan
tindakan medis
Dokter dan pendamping pasien menandatanagani
persetujuan informed concent
Perawat menyimpan form pada rekam medik

Selesai ucapkan Hamdalah

UNIT TERKAIT IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap

DIBUAT OLEH Divisi Medis dan Keperawatan