PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS OLEH PASIEN

(INFORMED CONSENT)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jl. Raya Parung Bogor KM 42
Kabupaten Bogor 000/02/01-05/IX/2014 1/3

Ditetapkan :
Tanggal Terbit RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa
a.n Direksi
Direktur Utama
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Yahmin Setiawan, MARS
September 2014
PENGERTIAN Tata cara dalam proses persetujuan tindakan medis
terhadap pasien dan atau keluarganya.
TUJUAN Agar rumah sakit dapat melakukan hal yang seharusnya
dalam menghormati hak pasien untuk memberikan
persetujuan tindakan medis.

KEBIJAKAN 1. SK Implementasi RST Cinta Ibadah No……………..

(SK …………… ) 2. SK Persetujuan Tindakan Medis No……………… RS
RST Dompet Dhuafa.
PROSEDUR 1. Diawali dengan membaca Basmalah.
2. Pasien dinyatakan harus dilakukan tindakan medis.
3. Dokter menuliskan dan menjelaskan informasi apa yang
harus disampaikan kepada pasien dan atau keluarga
pasien terkait tentang tindakan medis yang akan
dilakukan pada Lembar Pemberian Informasi, meliputi :
a. Kondisi pasien.
b. Usulan Pengobatan.
c. Nama Individu yang memberikan pengobatan
d. Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi
yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka.
e. Potensi manfaat dan kekurangannya.
f. Kemungkinan alternatif.
g. Kemungkinan keberhasilan.
h. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa
pemulihan.
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS OLEH PASIEN
(INFORMED CONSENT)

Jl. Raya Parung Bogor KM 42 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Kabupaten Bogor
000/02/01-05/IX/2014 2/3

i. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati.

4. Dokter menandatangani Lembar Pemberian Informasi
sebagai pemberi informasi.
5. Pasien dan keluarga menandatangani Lembar
Pemberian Informasi sebagai penerima informasi.
6. Setelah Dokter dan pasien menandatangani lembar
informasi, maka berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarganya untuk berdiskusi dalam pengambilan
keputusan dan atau menyampaikan second opinion.
7. Keputusan pasien :
a. Jika pasien tidak setuju atau menolak atas tindakan
yang akan diberikan maka pasien menandatangani
Lembar Penolakan Tindakan Medis.
b. Jika pasien setuju atas tindakan yang akan diberikan
maka pasien menandatangani Lembar Persetujuan
Tindakan Medis.
8. Petugas menyimpan kedua lembar tersebut pada berkas
rekam medis.
9. Diakhiri dengan membaca Hamdalah.
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS OLEH PASIEN
(INFORMED CONSENT)

Jl. Raya Parung Bogor KM 42 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Kabupaten Bogor
000/02/01-05/IX/2014 3/3

Bagan Alur

Mulai dengan Basmalah

Pasien dinyatakan perlu tindakan medis

Tulis informasi dan sampaikan informasi

yang harus disampaikan pada Lembar
Pemberian Informasi

Penandatanganan Lembar Pemberian

Informasi dan Lembar Persetujuan
Tindakan Medis

Dokumentasikan lengkap pada

berkas rekam medis

Selesai membaca Hamdalah

UNIT TERKAIT Penunjang Medis

DIBUAT OLEH Divisi Medis