PENGISIAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jl. Raya Parung Bogor KM 42
Kabupaten Bogor 000/03/04-12/IX/2014 1/4

Ditetapkan :
Tanggal Terbit RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa
a.n Direksi
Direktur Utama
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Yahmin Setiawan, MARS
September 2014
PENGERTIAN Tata cara pengisian persetujuan umum (General Consent)
pada pasien rawat inap dan pasien baru.
Petugas adalah Addmision
TUJUAN Memberikan panduan kepada petugas dalam pengisian
persetujuan umum

KEBIJAKAN 1. SK No.019/SK/RST/IV/2015 tentang Informed

Consent
2. SK No.100/SK/RST/XII/2014 tanggal 10 Desember
2014 tentang Implementasi RST Cinta Ibadah

PROSEDUR 1. Petugas mengucapkan assalamualaikum wr.wb ke

pasien dan keluarga.
2. Diawali dengan membaca basmalah.
3. Petugas menerima pasien baru.
4. Petugas melakukan SPO pendaftaran pasien baru.
5. Petugas menyerahkan kartu kepesertaan pasien pada
pasien baru dengan pesan untuk selalu membawa
Kartu kepesertaan pasien setiap kali akan berobat ke
RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa.
6. Petugas meminta waktu pasien sebentar untuk
mendengarkan penjelasan petugas mengenai
persetujuan umum, meliputi :
a. Persetujuan dimana dokter, perawat, dan petugas
penunjang medis lainnya untuk melakukan
pemeriksaan, perawatan, pengobatan dan
 PENGISIAN PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jl. Raya Parung Bogor KM 42
Kabupaten Bogor 000/03/04-12/IX/2014 2/4

melakukan prosedur diagnostik kepada pasien.

b. Persetujuan dimana rumah sakit tidak bertanggung
jawab jika terjadi kehilangan pada barang milik
pasien, sehingga pasien akan menjaga barang
pribadi pasien dengan cara meninggalkan barang di
rumah atau menitipkan barang kepada pihak
keluarga.
d. Persetujuan bahwa informasi tentang kesehatan
pasien dapat diberikan kepada :
1) Dokter dan instansi lain yang juga menangani
perawatan kesehatan pasien.
2) Pihak lain yang membutuhkan informasi
kesehatan pasien sesuai dengan peraturan
perundang – undangan.
7. Petugas meminta tanda tangan pasien dan atau
keluarga pasien (orang tua/ wali) di lembar persetujuan
umum sebagai bukti bahwa pasien dan atau
keluarganya sudah menyetujui.
8. Petugas menandatangani lembar persetujuan umum
sebagai saksi dari pihak rumah sakit.
9. Keluarga pasien menandatangani lembar persetujuan
umum sebagai saksi dari pihak keluarga pasien, jika
ada.
10. Petugas mempersilahkan pasien menuju ruang
tunggu poli yang dituju.
11. Selesai membaca Hamdalah.
12. Petugas mengucapkan Wassalamualaikum wr. wb.
 PENGISIAN PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jl. Raya Parung Bogor KM 42
Kabupaten Bogor 000/03/04-12/IX/2014 3/4

BAGAN ALUR :

Mulai mengucapkan basmalah

Petugas mengucapkan salam

Petugas menerima pasien baru

Petugas Melakukan SPO Pendaftaran

Pasien Baru

Serahkan kartu kepesertaan pasien pada

pasien baru

Admission member penjelasan mengenai

persetujuan umum

Tanda tangan pasien dan atau keluarga,

petugas RS dan saksi pihak pasien

Pasien dipersilahkan menuju ruang tunggu

poli yang dituju

Admission mengucapkan
wassalamualaikum wr.wb kepada pasien
dan keluarga

Selesai membaca Hamdalah

UNIT TERKAIT Admission

 PENGISIAN PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jl. Raya Parung Bogor KM 42
Kabupaten Bogor 000/03/04-12/IX/2014 4/4

IBUAT OLEH Penunjang medis