HAK PASIEN DAN KELUARGA

• AGAMA, KEYAKINAN, NILAI –NILAI PRIBADI TERIDENTIFIKASI TERDAPAT

FORMULIR IDENTITAS PASIEN
• RS MENANGGAPI PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
FORMULIR PELAYANAN KEROHANIAN
MoU KEMENAG KAB. PURWAKARTA DAN FKUB

Penanggungjawab RSBA menghubungi

Penanggungjawab Kemenag/FKUB
 HPK

WAJIB SIMPAN RAHASIA DAN MENGHORMATI PRIVASI PASIEN

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI GC
MENGHORMATI PASIEN SAAT ANAMNESA, PEMERIKSAAN, TINDAKAN, TRANSFER
TIRAI
HIMBAUAN UNTUK TIDAK MEMOTRET, MEREKAM, DSB
LEMARI SIMPAN STATUS
PAPAN NAMA DITURUNKAN
SELIMUT UNTUK TRANSFER
 HPK 1.3
ADANYA PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN
TU UNTUK PASIEN YANG TIDAK SADAR, SENDIRI ATAU YANG TIDAK MAMPU
MENJAGANYA

KOORDINASI DENGAN SECURITY

 HPK 1.4
PERLINDUNGAN TERHADAP POPULASI YANG RENTAN TERHADAP KEKERASAN

SEPERTI BAYI, PEREMPUAN, ANAK, PASIEN DI LOKASI TERPENCIL, PASIEN

KOMA, CACAT FISIK

SECURITY
MONITORING SETIAP TEMPAT CCTV
MEMBERLAKUKAN JAM KUNJUNGAN
MEMERIKSA PENGUNJUNG YANG MENCURIGAKAN
MENERIMA LAPORAN DARI RUANGAN JIKA ADA TINDAKAN KEKERASAN
MEMBERIKAN KARTU PENUNGGU DAN PENGUNJUNG
CCTV
LANJUTAN
MEMBAWA SURAT
KETERANGAN
RAWAT INAP
 HPK

SECOND OPINION

MEMPEROLEH PENDAPAT LAIN TENTANG KONDISI PENYAKITNYA DIDALAM ATAU

DILUAR RUMAH SAKIT (RUJUK)

FORMULIR SECOND OPINION

 HPK

HAK PASIEN MENDAPATKAN INFORMASI TENTANG KONDISI, DIAGNOSIS,

RENCANA ASUHAN , HASIL DAN RESIKO

FORMULIR INFORMASI EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI

HPK 2.2

KOMPETENSI TENTANG DPJP KOORDINASI

DENGAN KKS

DPJP DAN PPA MEMPERKENALKAN DIRI

DI RUANGAN ADA DATA TENTANG DPJP
HPK 2.3

HAK PASIEN UNTUK TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

FORMULIR PENUNDAAN PENGOBATAN

FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
 HPK 2.4

DNR (MENOLAK RESUSITASI)

TIDAK ADA HARAPAN HIDUP

PASIEN TERMINAL
TRAUMA MASIF YANG TIDAK ADA HARAPAN HIDUP

BISA DITETAPKAN OLEH DOKTER ATAU KELUARGA PASIEN

FORMULIR DNR
STIKER UNGU
 HPK

ASSESMENT NYERI

ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN

 HPK

PELAYANAN PASIEN DI AKHIR KEHIDUPAN

ASSESMENT PASIEN TERMINAL

 HPK 3

PENYELESAIAN KONFLIK, KELUHAN DAN KOMPLAIN

KELUHAN TERTULIS ATAU LISAN BAIK YANG BERHUBUNGAN DENGAN MEDIS

ATAU NON MEDIS
NO PENGADUAN DAN FORMULIR PENYAMPAIAN KELUHAN
PENANGGUNGJAWAB BAGIAN UMUM

NO. PENGADUAN

081393901818
 KRITIK/
ALUR SARAN
TERTULIS LISAN

KOTAK SARAN/ FORM HUMAS

KOMPLAIN PENDAFTARAN/
SMS PETUGAS UNIT LAIN
Telepon Center

UNIT HUMAS

KEPALA UNIT TERKAIT

TINDAK LANJUT
HPK 4

INFORMASI HAK PASIEN DAN KELUARGA DIBERIKAN DENGAN

BAHASA YANG MUDAH DIMENGERTI
HPK

TENTANG GENERAL CONSENT

KETIKA DATANG PERTAMA KALI
 HPK

PERSETUJUAN TINDAKAN KHUSUS

DIAGNOSA
DASAR DIAGNOSA
TINDAKAN
TATA CARA
DST
 TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORM CONSENT
No Jenis Tindakan Medis KSM ANAK
No Jenis Tindakan Medis KSM PENYAKIT DALAM
1 Pemasangan ETT
1 Perikardiosentesis
2 Pemakaian alat bantu nafas (CPAP, ventilator)
2 Pemberian Trombolitik
3 Pemberian Meylon
3 DC Shock
4 Pungsi Lumbal
4 Kardioversi
5 Pungsi Pleura
5 Pungsi Pleura
6 Mini WSD
6 Pungsi Ascites
7 Blue Light
7 Endoskopi
8 Intra Osseus
8 Hemodialisa
9 Transfusi darah
9 Transfusi darah
10 Vena Seksi
10 Transfusi darah inkompetible minor
11 Tindakan CT Scan Kepala dengan kontras
11 WSD
12 Pemasangan Akses umbilical

No Jenis Tindakan Medis KSM NEURO PSIKIATRI

1 Lumbal Pungsi
2 EEG
3 EMG
4 Injeksi Intraartikular
5 Tindakan Restrain
6 ECT
7 Pemberian Obat – obat antipsikotik dan traquilizer
HPK

PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN SEBELUM OPERASI, TINDAKAN

ANASTESI, TRANSFUSI DARAH, ATAU PENGOBATAN RESIKO TINGGI
HPK
PERSETUJUAN TINDAKAN BILA PASIEN TIDAK KOMPETEN

Pada pasien tanpa keluarga dan tidak sadar

DPJP DAPAT MELAKUKAN TINDAKAN KEDOKTERAN UNTUK TINDAKAN

KEGAWATDARURATAN

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN PADA PASIEN TIDAK SADAR

DITANDATANGANI DIREKTUR RSBA

TERIMA KASIH