Kebijakan Cara Memperoleh Second Opinion Di Dalam Atau Di

Luar RS

PERATURAN DIREKTUR
RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA
NOMOR /2012
TENTANG

Kebijakan Second Opinion Di Dalam Atau Di Luar RS

Menimbang:
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Muhammadiyah Bima, maka diperlukan pelayanan yang bermutu tinggi
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Muhammadiyah Bima dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya peraturan direktur tentang
kebijakan

pelayanan

Rumah

Sakit

Muhammadiyah

Bimasebagai

landasan bagi penyelenggaran seluruh pelayanan di Rumah Sakit

Muhammadiyah Bima;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dala a. dan
b.,

perlu

ditetapkan

dengan

Peraturan

Direktur

Rumah

Sakit

Muhammadiyah Bima
Mengingat:
1. Undang undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
2. Kepurutusan

Ketua

Muhammadiyah

Bima

Badan

Pengurus

Nomor

Yayasan
tanggal

Rumah

Sakit
tentang

Struktur Organisasi Rumah Sakit Muhammadiyah Bima

3. Badan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Muhammadiyah

Bima

Nomor tanggal tentang tentang Penunjukan Direktur

Rumah Sakit Muhammadiyah Bima

Memutuskan:
Menetapkan:
Pertama : PERATURAN DIREKTUR Rumah Sakit Muhammadiyah Bima
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN Rumah Sakit Muhammadiyah
Bima
KEDUA

kebijakan

pelayanan

Rumah

Sakit

Muhammadiyah

Bima

sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan ini

Ketiga

pembinaan

dan

pengawasan

penyelenggaraan

pelayanan

Rumah Sakit Muhammadiyah Bima dilaksanakan oleh direksi dan

manajer Pelayanan Rumah Sakit Muhammadiyah Bima
Keempat : peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian

hari

ternyata

terdapat

kekeliruan

dalam

penetapanini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Di tetapkan di : Bima
Pada tanggal :.........
Bertepatan
:........
Direktur
RS Muhamadiyah Bima

Dr. H. Muhammad Ali Sp. PD

NBM : 1080453

Lampiran
Nomor

: Peraturan Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Bima

:

Tanggal :
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BIMA
1. PELAYANAN INSTALANSI
a. Pelayanan instansi Gawat Darurat, Ranap Inap, Rawat Intensif,
Farmasi, Radiologi dan Unit Laboratorium, dilaksanakan dalam 24
jam. Pelayanan Rawat jalan sesuai dengan jadwal praktek dokter.
b. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam kerja, dan pada hari
minggu dan libur nasional dilaksanakan dengan system on call.
c. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan
pasien
d. Seluruh staf RS harus bekrja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar operasional yang berlaku, serta
sesuai dengan etika profesi, etika RS etiket*) RS yang berlaku
*)tata cara/adat/sopam santun dalam memelihara hubungan baik
antara sesame manusia (KB BI Diknas)
e. Sekuruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu
sesuai dengan ketentuan dan keselamatan kerja Rumah sakit (K3),
termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD)
2. SKRINING DAN TRIASE
a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah
pasien dapat dilayani oleh RS
b. Skrining
dilaksanakan
melaluikriteria

triase,

visual

atau

pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau

diagnostic imajing sebelumnya.
c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera di identifikasi dengan
proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi

3. IDENTIFIKASI
a. Setiap pasien yang masuk Rawat Inap harus dipasangkan gelang
identitas pasien
b. Pasien selalu di identifikasi sebelum pemberian obat, sebelum
transfusi darah atau produk darah lainnya, sebelum pengambilan
darah dan specimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis,
sebelum pemriksaan radiologi, serta sebelum dilakukan tindakan
4. TRANSFER/PERPINDAHAN DI DALAM RUMAH SAKIT
a. Transfer dilaksanakan sesuai dengan criteria yang telah ditetapkan
b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilitasi terlebih dahulu
sebelum dipindahkan
5. TRANSFER KE LUAR RUMAH SAKIT
a. Pasien dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk
b. Rujukan ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondis dan kebutuhan
pelayanan lanjutan
c. Perpindahan ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan
kebutuan pelayanan lanjutan
d. Rujukan menunjuk sapa yang betanggungjawab selama proses
tujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan
selama transportasi
e. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit
penerima
f. Proses rujukan/perpindahan didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien
6. PENUNDAAN PELAYANAN
a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasian pada waktu merunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagnostic dan pengobatan
b. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan
atau pengobatan
c. Member informasi

alasan

penundaan

atau

menuggu

dan

memberikan informasi tentang alternative yang tersedia sesuai

dengan keperluan klinik mereka
7. PEMULANGAN PASIEN
a. Rencana pemulangan pasien jika diperlukan meliputi kebutuhan
pelayanan penunjang dan pelayanan medis lanjutan
b. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut
harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan

c. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan

yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien
d. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang
e. Resume berisi pula instruksi untuk tindaklanjut untuk tindak lanjut
f. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam
medis
g. Salinan resume pasien diberikan kepada praktisi kesehatan yang
merujuk pasien ke rumah sakit
8. TRANPORTASI
a. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hokum dan
peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi
dan pemeliharaan
b. Trasnportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi pasien
c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk trasportasi milik rumah
sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, sesuai dengan
kebutuhan pasien yang akan dibawa
9. HAK PASIEN DAN KELUARGA
a. Menghormati kebutuhan privasi pasien
b. Mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari
pencurian atau kehilangan
c. Melindungi pasien dari kekerasan fisik pleh pengunjung, pasien lain,
dan staf rumah sakit
d. Anak anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang
beresiko mendapat perlindugan yang layak
e. Membantu mencari second opinion dan komromi dalam pelayanan
di dalam maupun di luar rumah sakit
f. Pernyataan persetujuan informed consent dari pasien didapat
melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan
oleh staf yang terlatif, dalam bahasa yang dipahami pasien
g. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anastesi, penggunaan
darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang
beresiko tinggi
10.
PENOLAKAN PELAYANAN DAN PENGOBATAN
a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pelayanan dan pengobatan

b. Memberikan

tentang

konsekuensi,

tanggung

jawab

berkaitan

dengan keputusan tersebut dan tersedianya alternative pelayanan

dan pengobatan
c. Memberikan pasien

dan

keluarganya

tentang

menghormati

keinginan dan pilihan pasien untuk menolak, pelayanan resusitasi

atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar (Do Not
Resuscitate)
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien
menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur
dari pengobatan bantuan hidup dasar
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya
masyarakat, serta persyaratan hokum dan peraturan
11.

PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
hormat dan kasih saying pada akhir kehidupannya
b. Perhatian
terhadap
kenyamanan
dan
martabat

pasien

mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan

c. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir
kehidupannya yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer
dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis,
social, emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya
serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan
12.
ASESMEN PASIEN
a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanan melalui suatu proses asesmen yang baku
b. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi factor fisik psikologis,
social dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatan
c. Hanya mereka yang kompeten sesuai perijinan, undang undang
dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapa melakukan
asesmen
d. Asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien
atau kebijakan rumah sakit

e. Asesmen awal keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam

setelah pasien masuk rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai
kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit
f. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap,
atau sebelum tindakan rawat jalan di rumah sakit, jika masih dalam
jangka waktu 30 hari, riwayat medis dapat dipergunakan dan
apabila telah lebih dair 30 hari harus diperbaharui dan dilakukan
pemeriksaan fisik ulang
g. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi
pasien yang signifikan dicatat dalam rekam medis pasien pada saat
pasien masuk rawat inap
h. Asesmen awal termasuk menentukan rencana pemulangan pasien
(discharge)
i. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien
j. Data informasi asesmen pasien dianalisis dan integrasi
13.
Manajemen Obat
a. Elekttrolit konsentrat yang berada di unit pelayanan pasien harus
mengikuti paduan RS
b. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi
label yang jelas dan dismpan dengan cara yang mebatasi akses
(restrict access)
14.
MANAJEMEN NUTRISI
a. Pasien di skrinning untuk status gizi
b. Respon pasien terhadap terapi gizi di monitor
c. Makanan disiapkan dan disimpan dengan

mengurangi

risiko

kontaminasi dan pembusukan

d. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
e. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi kebutuhan
untuk permintaan khusus
15.
MANAJEMEN NYERI
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa
sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protocol

d. Komunikasi dengan pasien dan keluarga tentang pengelola nyeri

dalam konteks pribadi, budaya dan kepercaay agama masing
masing
16.
Surgical safety checklist
a. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi
lokasi

operasi

dan

melibatkan

penandaan/pemberian tanda.
b. Menggunakan suatu checklist

pasien

untuk

dalam

melakukan

proses
verifikasi

praoperasi tepat lokasi, tepat ptrosedur, dan tepat pasien dan

semua

dokumen

serta

peralatan

tepat/benar dan fungsional.

c. Tim
operasi
yang

yang

lengkap

diperlukan

tersedia,

menerapkan

dan

mencatat/mendokumentasikan prosedur sebelum insisi/time out

tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan
17.
HAND HYGIENE
a. Program hand hygien dilaksanakan secara efektif sesuai dengan
pedoman WHO Patient Safety
18.
RESIKO JATUH
a. Penerapan asesmen awal pasien resiko jatuh dan dilakukan
asesmen ulang bila terjadi perubahan kondisi klinis
b. Langkah langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil assesmen dianggap beresiko
c. Langkah langkah pengurangan resiko jatuh dimonitori/dievaluasi
hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak sengaja.
19.
KOMUNIKASI EFEKTIF
a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
b. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara
lengkap dicakan kembali oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut
c. Perintah lisan atau melalui tele[on dimintakan tanda tangan
pemberi pemerintah disertai tanda tangan saksi.
20.

MANAJEMEN DI INSTALANSI

a. Semua petugas instalansi wajib memiliki surat tugas sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.
b. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
c. Untuk koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
21.

bulanan minimal satu bulan sekali

Peralatan Instalansi harus dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi

sesuai dengan ketentuan yang berlaku

22.

Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi

ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)

Direktur
RS Muhamadiyah Bima

Dr. H. Muhammad Ali Sp. PD