BAB I

DEFINISI

A. Latar Belakang
Belakangan ini kita sebagai tim medis ataupun tim kesehatan masih sering
mengalami dilema etik kedokteran maupun masalah moral. Dimana kita dihadapkan
oleh suatu pilihan yang sulit, apakah kita harus melakukan atau tidak melakukan dan
apakah itu berisiko atau tidak terhadap keselamatan pasien kita. Salah satu kasus yang
sering ditemukan adalah Do Not Resuscitate (DNR).
Salah satu konsekuensi potensial utama dilakukan RJP adalah kekurangan
oksigen ke organ-organ tubuh. Meskipun penekan dada sedang dilakukan untuk
mengedarkan darah melalui tubuh, masih belum seefektif detak jantung biasa.
Meskipun oksigen dipompa ke paru-paru mekanik, penyakit itu sendiri dapat
mencegah beberapa oksigen dari mencapai aliran darah. Semakin lama RJP
berlangsung. Semakin besar kemungkinan kerusakan otak, kerusakan ginjal, hati, atau
kerusakan paru-paru. Apapun pun bisa rusak berhubungan dengan kekurangan oksigen.
Ada juga kemungkin trauma tubuh dari penekanan dada. Hal sangat normal untuk
mendengar retak tulang rusuk dan tulang. Dibutuhkan banyak kekuatan untuk kompres
jantung dengan sternum dan tulang rusuk duduk disamping. Terutama orang tua
biasanya mengalami kerusakan ini. Kejutan listrik juga dapat traumatis dalam dan dari
dirinya sendiri. Jadi bahkan jika pasien bangkit kembali kemungkinan pasien
pemulihan dan kelangsungan hidup dapat berpotensi jauh lebih rendah dari pada
mereka sebelum resusitasi tersebut. Biasanya pasien berakhir pada ventilator setelah
RJP. Jika pasien memiliki organ rusak , kerusakkan terutama otak, ada kemungkinan
pasien mungkin bukan karena ventilator tapi karena terlambatnya oksigen masuk otak.
Pasien DNR sudah memberikan tanda untuk melarang melakukan Resusitasi biasanya
terdapat pada baju , diruangan perawatan ataupun di pintu masuk , sudah ada tanda
tulisan “DNR”, pasien DNR tidak benar-benar mengubah perawatan medis yang
diterima, Pasien masih diperlakukan dengan cara yang sama. Semua ini berarti bahwa
jika tubuh pasien meninggal (berhenti bernapas atau jantung berhenti berdetak ) tim
medis tidak akan melakukan CPR/RJP. Menjadi DNR tidak berarti obat berarti obat
berhenti untuk diberikan . Ketika dokter dan perawat berhenti berfocus pada
pengobatan dan mulai focus pada tindakkan penghiburan adalah yang disebut
Perawatan paliatatif.

B. Definisi
Resusitasi merupakan bentuk usaha medis, yang dilakukan terhadap mereka
yang berada dalam keadaan darurat atau kritis untuk mencegah kematian.

P Panduan DNR RS. Mulia Amuntai 1Page

 Do No Resuscitation (DNR) adalah sebuah perintah untuk tidak dilakukan
Resusitasi, yang merupakan pesan untuk tenaga kesehatan ataupun masyarakat umum
untuk tidak mencoba CPR (cardio pulmonary resuscitation) atau Resusitasi Jantung
Paru (RJP) jika terjadi permasalahan darurat pada jantung pasien atau pernapasan
terhenti.
Perintah DNR ditulis atas permintaan pasien atau keluarga tetapi harus ditanda
tangani oleh dokter yang berlaku. DNR merupakan salah satu keputusan yang sangat
sulit, adalah masalah etika yang menyangkut perawat atau dokter dan tenaga kesehatan
lainnya. Hal ini akan berhadapan dengan masalah moral ataupun etik, apakah akan
mengikuti sebuah perintah “Jangan dilakukan resusitasi” ataupun tidak. Apabila tenaga
medis menghadapi suatu keadaan tiba-tiba pasien henti jantung, sebagai perawat yang
sudah handal dalam melakukan RJP membiarkan pasien mati dengan begitu saja tapi
masalahnya jika tenaga medis tetap melakukan RJP pada pasien tersebut, sebagai
tenaga medis bisa dituntut oleh pasien dan keluarga pasien tersebut. Ini merupakan
sebuah dilema. Jika terjadi kedaruratan jantung pasien atau pernapasan terhenti.
Salah satu alasan utama orang menandatangani perintah DNR adalah karena
yang terjadi ketika staf rumah sakit mencoba melakukan RJP adalah pasien sudah tidak
memiliki harapan hidup atau pasien dalam keadaan kritis.

C. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Agar pasien atau keluarga bisa memilih prusedur ang nyaman dalam hal bantuan
hidup
2. Tujuan
Untuk menyediakan suatu proses dimana pasien bisa memilih prosedur yang
nyaman dalam hal bantuan hidup oleh tenaga medis emergensi dalam kasus henti
jantung dan henti nafas.

D. Pertimbangan Status Penolakan Resusitasi

DNR diberikan dengan pertimbangan-pertimbangan tertentu :
1. Sudah tidak ada harapan hidup Walaupun pasien itu masih sadar, misal pasien
dengan kanker stadium empat parah, jadi rasanya tidak perlu adanya resusitasi.
2. Pasien yang pada penyakit kronis dan terminal
3. Pasien dengan kontra indikasi CPR atau pun pasien yang di cap euthanasia
(dibiarkan mati ataupun suntik mati karena kehidupan yang sudah tidak terjamin)
4. Kaku mayat
5. Dekapitas yaitu suatu tindakan untuk memisahkan kepala janin dari tubuhnya
dengan car memotong leher leher janin agar janin dapat lahir pervaginam .
Dekapitas dilakukan pada persalinan yang macet pada letak lintang dan janin sudah
meninggal.

P Panduan DNR RS. Mulia Amuntai 2Page

 6. Dekomposisi
7. Lividitas dependen .
8. Jelas trauma kepala atau tubuh yang masif yang tidak memungkinkan untuk hidup
(pastikan pasien tidak memiliki tanda tanda vital )

E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktik
Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Repulik Inonesia Nomor 69 Tahun 014 Tentang
Kewajian Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan

BAB II
RUANG LINGKUP

A. Penanggung Jawab
1. Direktur bertanggungjawab untuk mengimplementasikan kebijakan tentang DNR.
Fungsi ini didelegasikan kepada Kabid Pelayanan.
2. Kepala Bidang Pelayanan memastikan setiap staf dan petugas mengetahui dan
mematuhi kebijakan ini, serta memastikan dilakukan audit kebijakan DNR.
3. Staf/petugas rumah sakit, semua staf terlibat dalam pengambilan keputusan
tindakan DNR dan resusitasi memahami dan menerapkan kebijakan ini.
Penyimpangan-penyimpangan yang terjadi selama proses ini berlangsung harus
dilaporkan pada berkas/formulir insiden dengan peraturan yang berlaku.

B. Permintaan DNR
Permintaan DNR bisa dilakukan di setia unit rumah sakit, mulai IGD, VK sampai
rawat inap. Perintah DNR diminta oleh pasien dewasa yang kompeten mengambil
keputusan, setelah mendapat keputusan dari dokternya, atau bagi pasien yang
dinyatakan tidak kompeten keputusan dapat diambil oleh keluarga terdekat, atau wali
yang sah yang ditunjuk oleh pengadilan.
Kriteria pasien DNR yang bisa dijadikan diskusi dengan pasien dan atau keluarganya
adalah sebagai berikut :
1. Kasus-kasus dimana angka harapan keberhasilan pengobatan rendah atau CPR
hanya menunda proses kematian alami

P Panduan DNR RS. Mulia Amuntai 3Page

 2. Pasien tidak sadar secara permanen
3. Pasien berada pada kondisi terminal
4. Ada kelainan atau disfungsi kronik dimana lebih banyak kerugian dibanding
keuntungan jika resusitasi dilakukan.

C. Pengambilan Keputusan untuk DNR

1. Dalam pengambilan keputusan DNR dapat dilakukan oleh :
a. Pasien
b. Keluarga pasien (Wali sah pasien)
c. Dokter yang merawat pasien
2. Pada situasi emergency
Tidak selalu ada waktu untuk peninjauan ulang mengenai keputusan DNR akan
tetapi harus tetap dilakukan usaha untuk klarifikasi adanya keputusan DNR yang
telah dibuat.

P Panduan DNR RS. Mulia Amuntai 4Page

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Prinsip
1. Harus ada anggapan untuk selalu melakukan resusitasi kecuali telah dibuat
keputusan secara lisan dan tertulis untuk tidak melakukan resusitasi (DNR).
2. Keputusan tindakan DNR ini harus dicatat direkam medis pasien
3. Komunikasi yang baik sangatlah penting
4. Dokter harus berdiskusi dengan pasien yang memiliki kemungkinan henti
jantung/nafas mengenai tindakan apa yang pasien ingin tim medis lakukan jika hal
ini terjadi.
5. Pasien harus diberi informasi selengkap-lengkapnya mengenai kondisi dan
penyakit pasien, prosedur RJP dan hasil yang mungkin terjadi.
6. Tanggungjawab dalam pengambilan keputusan DNR terletak pada konsultasi
dokter umum yang bertanggung jawab atas pasien. Jika terdapat keraguan dalam
pengambilan keputusan, dapat menerima saran dari dokter senior(dokter spesialis).
7. Keputusan DNR harus menjadi langkah terbaik untuk pasien dan harus
didiskusikan dengan pasien walaupun tidak ada kewajiban secara etika untuk
mediskusikan DNR dengan pasien-pasien yang menjalani perawatan paliatif
(diman RJP sia-sia dilakukan)
8. Diskusi dengan keluarga pasien adalah hal yang sangat penting dan tergantung
dengan kapsitas mental dan harapan hidup pasien. Diskusi dapat dilakukan oleh
dokter umum atau perawat yang bertugas. Staf hrus memberitahukan hasil diskusi
mereka dengan pasien kepada dokter yang bertanggngjawab.
9. Jika pada situasi tertentu terjadi perbedaan pendapat antara dokter dan pasien
mengenai tindakan DNR, dokter harus menghargai keputusan pasien (yang
kompeten secara mental)
10. Hasil diskusi dengan pasien dan atau keluarga pasien harus dicatat dalam rekam
medis pasien.
11. Rekam medis pasien harus tercantum
a. tulisan :“Pasien ini tidak dilakukan Resusitasi”
b. Tulis tanggal dan waktu pengambilan keputusan
c. Indikasi/alasan DNR
d. Nama dokter penanggungjawab pasien
e. Ditanda tangani oleh dokter penanggung jawab pasien yang mengambil
keputusan, contoh :
Tanggal 18 maret 2017
Pukul 18.00 wita
Tidak dilakukan resusitasi
Indikasi : syok kardiogenik

P Panduan DNR RS. Mulia Amuntai 5Page

 Batasan waktu : 24 jam
12. Pada beberapa kasus tidak dicantumkan batasan waktu pemberlakuan instruksi
DNR. Misalnya ada pasien keganasan dan fase terminal.
13. Pada pasien asing (luar negeri) atau etnis minoritas terdapat kesulitan
pemahaman bahasa, harus terdapat layanan penerjemah yang kompeten.
14. DNR hanya berarti tidak dilakukan RJP dan tata laksana pasien lainnya harus
tetap dilakukan secara optimal.

B. Prosedur Penolakan Resusitasi (DNR)

Untuk menentukan status DNR ini diperlukan konsultasi dan kesepakatan para
dokter yang merawat pasien dan tentu saja persetujuan dari keluarga pasien. Karena
apabila walaupun menurut para dokter yang merawat si pasien bahwa keadaan pasien
sudah tidak memungkinkan untuk dapat survive dan status DNR diperlukan. Tetapi
keluarga pasien tidak menghendaki status DNR tersebut, maka status DNR tidak dapat
diberikan. Karena hal itu dapat dianggap neglecting patient, dan pihak keluarga dapat
menuntut dokter yang merawat pasien dan rumah saki tempat pasien dirawat. Jadi
sebelum menentukan DNR. Maka keluarga pasien perlu diberitahu tentang keadaan
pasien. Tetapi terkadang, keluarga pasien sendiri yang meminta status DNR, walaupun
pasien masih sadar. Pertimbangan mereka biasanya karena mereka tidak ingin pasien
mengalami kesakitan, mengingat bagaimana pun juga keadaan jantung, ataupun
bahkan diberikan DC shock. Pasti sakit sekali. Makanya terkadang keluarga pasien
yang meminta DNR atau dibiarkan meninggal dengan tenang.
Apabila ada permintaan DNR yang harus dilakukan adalah :
1. Kaji pengetahuan pasien atau keluarga tentang DNR
2. Berikan penjelasan sesuai pengetahuan petugas mengenai tujuan dari resusitasi dan
resiko-resiko yang akan terjadi sehubungan dengan tindakan resusitasi
3. Berikan saran untuk meminta pendapat dari DPJP atau dokter jaga UGD apabila
DPJP tidak ada ditempat.
4. Bila pasien dan atau keluarga tetap meminta untuk melakukan DNR, lakukan
prosedur DNR.
Prosedur DNR:
1. Meminta informed consent dari pasien atau walinya
2. Mengisi formulir DNR. Lalu tempatkan kopi atau salinan pada rekam medis pasien
dan serahkan juga salinan pada pasien atau keluarga.
3. Menginstruksikan pasien atau cargiver memasang formulir DNR ditempat-tempat
yang mudah dilihat seperti headboard, bedstand, pintu kamar atau kulkas.
4. Pasien dipakaikan gelang DNR dipergelangan tangan atau kaki (gelang yang kami
gunakan adalah gelang berwarna ungu sebagai penanda gelang untuk pasien DNR)

P Panduan DNR RS. Mulia Amuntai 6Page

 5. Meninjau kembali status DNR secara berkala dengan pasien atau walinya.
Melakukan revisi bila ada perubahan keputusan yang terjadi dan catat dalam rekam
medis.
6. Perintah DNR harus mencakup hal-hal dibawah ini:
a. Diagnosis
b. Alasan DNR
c. Kemampuan pasien untuk membuat keputusan
d. Dokumentasi bahwa status DNR telah ditetapkan
e. Perintah DNR dapat dibatalkan dengan keputusan pasien sendiri atau dokter
yang merawat, atau oleh wali yang sah. Dalam hal ini, catatan DNR di rekam
medis harus pula dibatalkan dan gelang DNR (jika ada) di musnahkan. Perintah
Do Not Resuscitate (DNR) harus dengan dasar yang kuat
7. Bila keluarga pasien memberikan surat perintah DNR dari dokter pribadinya, yaitu
dengan mengikuti prosedur berikut :
a. Hubungi dokter yang bertugas.
b. Memberikan keterangan yang jelas mengenai situasi yang ada
c. Memastikan agar diagnosis yang mengakibatkan DNR sudah dijelaskan (misal :
kanker)
d. Membuat laporan status pasien secara jelas (tanda-tanda vital, pemayaran EKG)
e. Pastikan mengisi form DNR tertulis dan pastikan mencatat nama dokternya.
f. Dokter kontrol medik menentukan apakah menyetujui atau tidak menolak
perintah DNR
g. Bila dalam henti jantung saat tiba di UGD, mulai BHD sambil menghubungi
kontrol medik
h. Bila mungkin, letakkan telapak tampak segera atau leads EKG untuk
memastikan irama asistol atau agonal dan lampirkan strip kopi pada laporan
8. Apabila pasien yang memutuskan DNR ditransfer kerumah sakit lain. Dokter yang
saat itu sedang bertugas atau tenaga medis yang bertugas bertanggung jawab untuk
melakukan asesmen ulang dan pengambilan keputusan berdasarkan informasi yang
idapat saat itu mngenai apakah status DNR msih berlaku atau tidak sebelum
asesmen ulang ilakukan, pasie mash dianggap sebagai DNR. Saat melakukan
transfer pasien, formulir DNR harus tetap disertakan dalam rekam medis pasien dan
formulir DNR idak boleh difotocopy.

C. Peninjauan Ulang Mengenai Keputusan DNR

1. Keputusan mengenai DNR ini harus ditinjau ulang secara teratur dan rutin terutama
jika terjadi perubahan apapun terhaap kondisi dan keinginan pasien
2. Frekuensi peninjauan ulang ini harus ditentukan oleh dokter yang saat itu bertugas
atau tenaga medis lain yang bertanggungjawab pada pasien

P Panduan DNR RS. Mulia Amuntai 7Page

 3. Biasanya peninjauan ulang ini dlakukan setiap 5 hari, tetapi dapat jaga dilakukan
setiap hari paa kasus-kasus tertentu.
4. Peninjaua ulang ini dipengaruhi oleh diagnosis pasien, potensi perbaikan kondisi
dan respon pasien terhadap terapi atau pengobatan.

D. Pembatalan Status DNR

Apabila dari pasien, dokter yang merawat atau pihak keluarga (wali yang sah)
membatalkan keputusan DNR maka dalam hal ini, catatan DNR direkam medis harus
pula dibatalkan dan gelang DNR dimusnahkan Perintah Do Not Resuscitate (DNR)
harus dengan dasar yang kuat.

E. Penggunaan Gelang DNR

1. Gelang DNR merupakan salah satu metode untuk mengidentifikasi pasien yang
memilikii instruksi yang valid
2. Gelang harus ditaati dan dihargai oleh petugas medis dengan atau tanpa adanya
formlir DNR.
3. Gelang ini harus dipakai ditangan atau kaki pasien dan ditulis : Nama pasien, nama
dan nomor telepon dokter, tanggal pembuatan instruksi DNR dan masa berlaku
(jika ada)
4. Tidak boleh sobek atau rusak
5. Pasien atau wali sah dapat meminta gelang DNR dari rumah sakit tempat pasien
berobat dan membawa formulir DNR tertulis yang didapat dari dokter.
6. Rumah sakit akan menyimpan salinan formulir DNR
7. Rumah sakit bertanggungjawab memberikan gelang DNR kepada pasien
berdasarkn formulir tertulis DNR yang ada, melengkapi tulisan pada gelang DNR
dan memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai tujuan dan
maksud instruksi DNR.

P Panduan DNR RS. Mulia Amuntai 8Page

 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat direkam medis pasien dan di
formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan
disimpan di rekam medis pasien.
2. Alasan diputuskan tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan
keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang ang terlibat dalam aspek keperawatan pasien,
termasuk dokter gigi, pediatrist dan sebagainya.
3. Keputusan DNR harus diberikan saat pergantian petugas kepetugas unit lainnya.
4. Direkam medis harus dicatat juga mengenai hasil diskusi dengan pasien dan keluarga
mengenai keputusan untuk tidak melakukan resusitasi.
5. Dokumentasi dari komunikasi efektif akan memastikan bahwa petugas/unit lain
mngetahui instruksi DNR ini (jika pasien ditransfer ke unit lain).
6. Petugas amblance yang terlibat dalam transfer juga mengetahui akan instruksi DNR
ini.
7. Dokter sebaiknya memberikan catatan di kurva medis pasien megenai instruksi DNR
yang mencakup :
a. Diagnosis
b. Alasan dibuat instruksi DNR
c. Kapasitas pasien alam pembutn keputusan
d. Dokumentasi bahwa diskusi mengenai status DNR telah dilakukan. Tulis juga
siapa saja ang menghadiri diskusi tersebut
8. Pembatalan instruksi DNR
Instruksi DNR dapat dibatalkan kapanpun oleh pasien dengan cara
menghancurkan/menyobek formulir dan gelang DNR atau dengan menyatakan secara
lisan oleh petugas.

Ditetapkan di : Amuntai
Pada Tanggal :
Direktur,

Dr. Bachran Noor Bachtiar

P Panduan DNR RS. Mulia Amuntai 9Page

 LAMPIRAN

RUMAH SAKIT MULIA AMUNTAI

Jl. Norman Umar RT. 07 FORMULIR
Kel. Kebun Sari Ke. Amuntai Tengah
Kab. HSU DO-NOT-RESUSCITATE (DNR)

Formulir ini adalah perintah dokter dimana tenaga medis tidak boleh melakukan
resusitasi bila pasien dengan identitas di bawah ini mengalami henti jantung (dimana tidak ada
denyut nadi) atau nafas (tidak ada pernapasan spontan). Formulir ini juga menginstruksikan
kepada tenaga medis untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan atau tata laksana
lainnya sebelum terjadi henti napas atau henti jantung.
Identitas Pasien
Ñama lengkap pasien : _____________________________________________
Nomor RM : _______________________________________________
Tanggal Lahir : _______________________________________________
Alamat : _________________________________________

Pernyataan dan Instruksi Dokter (tandai salah satu)

Saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini menginstruksikan kepada tenaga medis untuk
melakukan hal yang tertulis di bawah ini:
1. Usaha komprehensif untuk mencegah henti napas dan atau henti jantung TANPA melakukan
intubasi. Jika tejadi henti napas atau henti jantung TIDAK melakukan RJP (DO NOT
RESUSCITATE)
2. Usaha suportif sebelum terjadi henti napas atau henti jantung yang meliputi pembukaan
jalan napas secara non-invasif, pemberian oksigen, mengontrol perdarahan, memposisikan
pasien dengan nyaman, bidai, obat-obatan anti-nyeri. TIDAK melakukan RJP bila henti napas
atau henti jantung terjadi.

Saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR di atas
diambil setelah pasien atau wali sah dan keluarga pasien diberi penjelasan; dan informed
consent diperoleh dari :
□ Pasien sendiri
□ Wali yang sah atas pasien (termasuk yang dirunjuk pengadilan)
□ Anggota keluarga pasien
Jika hal di atas tidak dimungkinkan, maka saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini
memberikan perintah DNR di atas berdasarkan pada :
□ Instruksi pasien sebelumnya
□ Keputusan dua orang dokter bahwa CPR akan memberikan hasil yang tidak efektif

Identitas Dokter
Ñama lengkap dokter : ________________________________________________
Jabatan :________________________________________________
Nomer telepon yang bisa dihubungi: _____________________________________
Tanggal dan jam menyatakan : __________________________________________
Tanda tangan dokter yang menyatakan: ___________________________________

Keterangan :
□ beri tanda centang
*fotokopi atau salinan yang dibuat adalah sah

P Panduan DNR RS. Mulia Amuntai 10Page