BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam mengambil suatu tindakan medis seringkali dokter maupun institusi
Kesehatan meminta pasien untuk menandatangani surat pernyataan yang dikenal
sebagai “Informed Concent” atau “ persetujuan tindakan medis”. Surat pernyataan
tindakan medis ini juga dapat dikatakan sebagai salah satu bentuk komunikasi antara
dokter dan pasien maupun keluarga pasien. Namun selain surat persetujuan tindakan
medis dikenal juga dengan surat pernyataan “penolakan pengobatan” atau “informed
refusal”.
Penolakan tindakan medis ini merupakan hak pasien yang berarti suatu
penolakan yang dilakukan pasien sesudah diberi informasi oleh dokter. Penolakan
tindakan medis ini pada dasarnya adalah hak asasi dari seseorang untuk menentukan
apa yang hendak dilakukan terhadap dirinya sendiri.
Masih banyaknya berbagai pihak baik masyarakat umum terutama pasien dan
keluarga pasien dan bahkan dokter ataupun institusi yang kurang memahami arti dari
penolakan tindakan medis, sehingga seringkali menjadi suatu hal yang tidak
diinginkan oleh pihak-pihak yang berkepentingan.
Dokter maupun pasien hendaknya memahami akan hak dan kewajiban
masing-masing serta mengetahui implikasi hukum yang timbul akibat ersetujuan
ataupun penolakan tindakan medis terutama terhadap hukum yang berlaku di
Indonesia.
Dalam hal pengobatan, pasien berhak untuk menolak diberikan pengobatan.
Merupakan tanggungjawab dokter dan perawat bila memngkinkan untuk menentukan
alasan penolakan dan mengambil langkah-langkah yang perlu untuuk mengusahakan
agar pasien mau menerima pengobatan.

B. Pengertian
Penolakan pengobatan merupakan suatu keputusan pasien atau keluarga
untuk memberikan suatu penolakan terhadap pengobatan setelah pasien atau keluarga
tersebut mendapatkan penjelasan dari dokter penangungjawab selama menjalani
perawat di Rumah Sakit Mulia Amuntai.
Penolakan pengobatan juga diartikan dengan keputusan yang dilakukan
pasien atau keluarga setelah melalui pertimbangan-pertimbangan dari pihak pasien
atas keluarga.

Panduan Penolakan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 1Page

 Pasien atau keluarga berhak untuk menentukan derajat kesehatan dan
kelanjutan hidupnya. Akibat dari penolakan menjadi tanggungjawab pasien dan
keluarga. Penolakan pengobatan di dokumentasikan dalam rekam medis yang berupa
surat pernyataan penolakan.

C. Tujuan
a. Pasien atau keluarga diharapkan dapat mengerti hak-haknya dalam menentukan
pengobatan yang diperlukan terhadap dirinya selama dalam perawatan di Rumah
Sakit Mulia Amuntai.
b. Pasien atau keluarga dapat mengerti tentang risiko dari keputusan yang telah
diambil dalam hal menolak pengobatan yang diperlukan untuk dirinya selama
perawatan di Rumah Sakit Mulia Amuntai.
c. Selurh perawat Rumah Sakit Mulia Amuntai mampu untuk mendokumentasikan
penolakan pengobatan pasien atau keluarga dalam status rekam medis pasien.

Panduan Penolakan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 2Page

 BAB II
RUANG LINGKUP

Surat penolakan tindakan kedokteran diberikan kepada semua pasien yang menolak untuk
dilakukan tindakan kedokteran dan tindakan penunjang diagnostik, yaitu :
1. Pasien rawat inap
2. Pasien one day care

Panduan Penolakan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 3Page

 BAB IV
TATA LAKSANA

Beberapa hal yang menghambat pasien atau keluarga dalam pengambilan keputusan
terhadap pengobatan:
1. Pertimbangan biaya yang harus dikeluarkan selama pasien menjalani perawatan di
rumah sakit tidak sesuai dengan kemampuan.
2. Pasien atau keluarga kurang mengerti dan memahami penjelasan dokter dalam hal
pengobatan yang akan diberikan.
3. Pasien dan keluarga ingin mencari alternatif atau second opnion atau tindakan medis
lain diluar rumah sakit.
4. Pasien dan keluarga masih menunggu pertimbangan anggota keluarga yang lain.
5. Pasien dan keluarga mempunyai pertimbangan terhadap kondisi pasien yang sudah
terminal atau menjelang kematian.

Tata Laksana Dalam Penolakan Pengobatan:

1. Pasien
a. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak memberikan
penolakan pengobatan adalah orangtua, keluarga, wali.
b. Bila pasien sudah menikah suami atau istri tidak diikutsertakan dalam penolakan,
pasien harus memberikan penolakan sendiri.
c. Apabila pasien sesudah menerima informasi tetap menolak pengobatan yang akan
dilakukan oleeh tim medis, maka penolakan tersebut harus dilakukan secara
tertulis. Akibat dari penolakan pengobatan tersebut menjadi tanggungjawab pasien.
d. Pasien dapat menarik kembali (dicabut) setiap saat persetujua yang diberikan
kecuali pengobatan yang sudah dilaksanakan dan tidak mungkin lagi dibatalkan.
Yang boleh menarik kembali persetujuan adalah anggota pasien atau yang lainnya
yang berkedudukan hukum sebagai wali.
e. Penarikan atau pencabutan persetujuan harus diberikan secara tertulis dengan
menandatangani format penolakan pengobatan.
f. Bila pasien tetap menolak diberikan pengobatan setelah dijelaskan kembali tentang
tujuan pengobatan serta risiko bila pengobatan tidak dilaksanakan maka perawat
wajib mendokmentasikan pada catatan perawatan dan melaporkan kepada dokter
yang memberikan instruksi pengobatan tersebut.

Panduan Penolakan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 4Page

2. Dokter atau Tim Medis
a. Memberikan informasi tentang tindakan atau pengobatan yang akan dilakukan bisa
didelegasikan tetapi tanggungjawab tetap ada pada dokter pemberi delegasi.
b. Dokter memberikan batasan minimal informasi yang selayaknya diberikan kepada
pasien yaitu :
1) Diagnosis dan tata cara tindakan medis
2) Tujuan tindakan medis yang dilakukan
3) Alternatif tindakan lainnya dan resikonya
4) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
c. Dokter mengecek kembali informasi kepada pasien, apakah pasien telah mengerti
tentang informasi yang diberikan.
d. Bila pasien tetap menolak diberikan pengobatan setelah dijelaskan kembali tentang
tujuan pengobatan serta risiko bila pengobatan tidak dilaksanakan maka perawat
wajib mendokumentasikan pada catatan perawatan dan melaporkan kepada dokter
yang memberikan instruksi pengobatan tersebut.

Panduan Penolakan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 5Page

 BAB IV
DOKUMENTASI

Penjelasan yang diberikan oleh dokter atau tim medis tentang pengobatan
tindakan, pendokmentasian dilakukan dengan format penolakan tindakan atau pengobatan
setelah pasien, keluarga, atau wali medapatkan penjelasan dari dokter atau tim medis dan
format tersebut ditandatangani oleh kedua belah pihak disertai saksi.
Format pendokumentasian tersebut disimpan di berkas rekam medis pasien
1. Formulir rekam medis Penolakan Tindakan Medis
2. Formulir rekam medis Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Panduan Penolakan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 6Page

 BAB V
PENUTUP

Dengan disusunnya panduan penolakan pengobatan diharapkan seluruh staf medis

Rumah Sakit Mulia Amuntai dapat melaksanakan panduan tersebut dengan sebaik-
baiknya.

Ditetapkan di : Amuntai
Pada Tanggal :
Direktur,

Dr. Bachran Noor Bachtiar

Panduan Penolakan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 7Page

 LAMPIRAN

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan* Nama Hubungan dengan Pasien

NO Masalah Isi informasi

1 Diagnosa kerja dan diagnosa banding 1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
4. .......................................................
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko lain-lain
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri /paraf di kolom kanannya,dan telah
memahaminya.
*Bila pasien tidak kompoten atau tidak kooperatif,maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,Nama :............................................ Umur :..............tahun, Lk/Pr.

Hubungan dengan pasien diri sendiri Orang Tua anak istri Suami Saudara
Alamat :..............................................................................
Dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukan tindakan terhadap saya /........................................
Bernama :........................................................................, Umur :..............tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat :..................................................................................................................................................
Saya memahami pelunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas kepada
saya,termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga memahami bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,,maka keberhasilan
tindakan anesthesi bukanlah keniscayaan,melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa

Amuntai,Tanggal .......................................Pukul.................

Yang menyatakan* Operator Tindakan Kedokteran Saksi I Saksi II

.............................. ........................................... .......................... .........................

Beri tanda √ pada pilihan yang benar

* Coret yang tidak sesuai

Panduan Penolakan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 8Page

 PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS)
PENGISIAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Kolom Cara Pengisian
PEMBERIAN INFORMASI
Operator tindakan kedokteran Isi dengan nama PPA yang melakukan tindakan
Pemberian informasi Isi dengan nama PPA yang memberikan
informasi
Penerima informasi / pemberi Kolom nama
persetujuan Isi dengan nama penerima informasi / pemberi
persetujuan
Kolom hubungan dengan pasien
Isi dengan hubungan antara pasien dengan
penerima informasi / pemberi persetujuan
Diagnosis kerja dan diagnosis banding Isi dengan kemungkinan diagnosis selain
diagnosis kerja
Dasar diagnosis Isi dengan alasan munculnya diagnosis kerja /
diagnosis banding
Tindakan kedokteran Isi dengan tindakan kedokteran yang akan
dilakukan
Indikasi tindakan Isi dengan alasan tindakan tersebut dilakukan

Panduan Penolakan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 9Page

 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ....................................... umur ............tahun

Laki-laki/perempuan*, alamat .................................................................................................
Denga ini menyatakan PENOLAKAN :
..................................................................................................................... terhadap saya /
...............................................................saya* bernama ..........................................................
Tgl lahir ................................., laki-laki/perempuan*, alamat ...............................................
..................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya
bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukan tindakan tersebut.

Amuntai, ............................ Jam ..................

Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2

(...................................) (...................................) (...................................)

Keterangan: (*) coret yang tidak perlu / tulis nama dan tandatangan pembuat pernyataan

Panduan Penolakan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 10Page

 PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS)
PENGISIAN PERNYATAAN PENOLAKAN
Kolom
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
nama ........., umur ........
Alamat
PENOLAKAN ...............................
Terhadap saya ...................
Bernama .......................
Tgl lahir .................
Alamat ....................
Amuntai, ............... jam ..........
Yang menyatakan
Saksi 1
Saksi 2
Cara Mengisi
Isi dengan nama dan umur pemberi pernyataan
Isi dengan alamat rumah pemberi pernyataan
Isi dengan jenis tindakan yang akan dilakukan
Isi dengan hubungan antara pemberi
pernyataan dengan pasien
Isi dengan nama pasien
Isi dengan tanggal lahir pasien, lingkari salah
satu laki-laki atau perempuan sesuai jenis
kelamin pasien
Isi dengan alamat rumh pasien
Isi dengan tanggal dan jam saat pernyataan
ditandatangani
Isi dengan nama terang dan tanda tangan
pemberi pernyataan
Isi dengan nama terang dan tanda keluarga /
penanggung jawab, selain dari pemberi
persetujuan
Isi dengan nama terang dan tanda tangan
petugas dari rumah sakit

Panduan Penolakan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 11Page