SURAT PERJANJIAN KERJASAMA RUJUKAN ANTARA

RUMAH SAKIT MULIA AMUNTAI

DENGAN

UNIT RADIOLOGI RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

NO :

Pada hari Rabu, dua puluh empat Oktober dua ribu delapan belas (24-10-2018) kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit Mulia Amuntai, selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA”

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Unit Radiologi RSUD Pambalah Batung, selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”

Dengan ini PIHAK Pertama dan PIHAK Kedua bersepakat untuk menjalin kerjasama rujukan
pemeriksaan radiologi (untuk selanjutnya disebut perjanjian), dengan syarat-syarat sebagaimana
tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dan tujuan dari perjanjian kerjasama rujukan ini adalah untuk meningkatkan kualitas dan
jenis pemeriksaan yang dapat diberikan sebagai layanan oleh PIHAK PERTAMA kepada pasien di RS
Mulia Amuntai berupa pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak dikerjakan oleh PIHAK PERTAMA
sehingga memerlukan rujukan ketempat PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA setuju dengan mengirimkan pemeriksaan radiologi kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA setuju untuk menerima dan melakukan pemeriksaan radiologi sesuai yang diminta oleh PIHAK
PERTAMA tersebut.
 PASAL 2
SYARAT PEMERIKSAAN
1. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA merupakan pasien umum yang
membutuhkan pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak bisa dilakukan di RS Mulia Amuntai
2. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya dilengkapi dengan
identitas yang lengkap, berupa : nama pasien, nama dokter, tanggal periksa, jenis pemeriksaan,
kondisi pasien (missal : puasa, minum obat, dan lain-lain).
3. Pasien yang akan dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya dilakukan
pemberitahuan melalui telephone atau alat komunikasi lain kepada PIHAK KEDUA sebelum pasien
diberangkatkan.
4. Untuk keamanan pasien, maka dalam hal pengiriman pasien harus ada pendampingan oleh tenaga
paramedis keperawatan oleh PIHAK PERTAMA.
5. Dalam hal prosedur pemeriksaan raiologi yang dimaksud, PIHAK PERTAMA mengikuti aturan dan
kebijakan yang berlaku di PIHAK KEDUA.

PASAL 3
HASIL PEMERIKSAAN
Untuk meningkatkan pelayanan terhadap pasien, maka hasil bacaan