PEMERINTAH KOTA KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH S. K. LERIK

JLN.TIMOR RAYA - NO. 134 - PASIR PANJANG
Telp./Fax. (0380) 824157

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH S.K LERIK KOTA KUPANG
Nomor : RSUD.SKL.007/02/I/2017
DENGAN
DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

TENTANG
PENDAMPINGAN DAN PELAYANAN DOKTER SPESIALIS

Pada hari ini, Rabu Tanggal Empat Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : dr. Marsiana Y. Halek
NIP : 19770712 200112 2 003
Jabatan : Direktur RSUD.S.K.Lerik Kota Kupang
Alamat : Jl. Timor Raya, No. 134 Pasir Panjang Kupang

Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama RSUD.S.K.Lerik Kota Kupang.
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.
Nama : dr.N.G. Anom Dwiworo TB,Sp.Rad
Alamat : Jl.Nangka No.80, Kupang

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri.

Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah bersepakat untuk melakukan perjanjian kerja sama dalam
hal pendampingan dan pelayanan dokter Spesialis dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai
berikut :
Pasal 1
Ketentuan Umum
1. Perjanjian kerja sama ini bertujuan untuk meningkatkan akses, dan mutu pelayanan
kesehatan kepada masyarakat di Kota Kupang
2. Kerja sama ini dilaksanakan dengan prinsip saling menunjang masing-masing Pihak
3. Kerja sama ini tunduk dan patuh kepada ketentuan dan perundang-undangan yang
berlaku khususnya di bidang kesehatan.
 Pasal 2
Objek Perjanjian
Objek perjanjian kerja sama ini adalah pendampingan dan pelayanan dokter Spesialis Radiologi
di RSUD.S.K.Lerik Kota Kupang selama 5 (lima) hari sejak Senin – Jumad.

Pasal 3
Kewajiban
1. Pihak Kedua berkewajiban memberikan pendampingan dan pelayanan dokter Spesialistik
Radiologi kepada Pihak pertama pada hari Senin, Rabu, Jumad Jam 16.00- selesai
Wita,kegiatan USG dengan perjanjian.Senin- Jumad untuk pembacaan Foto Rontgen,
dimana hasil foto rontgen dibawa oleh pihak pertama ke pihak kedua.
2. Dokter Spesialis Radiologi yang menjadi objek perjanjian kerjasama ini berkewajiban
menerima konsultasi dan memberikan jawaban/instruksi kepada Pihak Pertama apabila
dibutuhkan selama 5 ( lima ) hari sejak Senin- Jumad , kecuali dalam keadaan
emergency.
3. Dokter spesialis Radiologi yang menjadi objek perjanjian kerjasama ini berkewajiban
hadir langsung di RSUD S.K Lerik Kota Kupang untuk menerima konsultasi dan
memberikan pembacaan hasil foto Radiologi dengan media kontras dan atau pemeriksaan
USG kepada pihak pertama. Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati.
4. Pihak Pertama berkewajiban membayar insentif dokter spesialis atas pendampingan dan
pelayanan yang diterima dari Pihak Kedua sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah)
setiap bulan dan memberikan jasa medis atas setiap pasien yang dilayani sesuai ketentuan
yang berlaku di RSUD S.K. Lerik Kota Kupang. Pihak Pertama akan membayarkan
insentif setiap tanggal 15 dalam bulan berjalan, dan untuk pembayaran jasa disesuiakan
dengan pembayaran klaim dari pihak lain.

Pasal 4
Hak
1. Pihak Pertama berhak mendapatkan pendampingan dan pelayanan dokter Spesialistik
Radiologi dari Pihak Kedua pada hari Senin, Rabu, Jumad Jam 16.00- selesai Wita,
untuk kegiatan USG, dan Senin- Jumad untuk pembacaan Foto Rontgen.
2. Pihak Pertama berhak mendapatkan layanan konsultasi dokter Spesialis Radiologi dari
Pihak Kedua apabila diperlukan oleh Pihak Pertama selama 5 ( lima ) hari sejak senin-
jumad, kecuali dalam keadaan emergency.
3. Pihak Kedua berhak menerima insentif dokter spesialis sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima Juta
Rupiah) setiap bulan atas pendampingan dan pelayanan yang telah diterima oleh Pihak
Pertama dari Pihak Kedua dan menerima jasa medis atas setiap pasien yang dilayani
sesuai ketentuan yang berlaku di RSUD S.K. Lerik Kota Kupang.
 Pasal 5
Masa Berlaku
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 1 Januari 2017 sampai dengan 31
Desember 2017 dan dapat diperpanjang kembali dengan persetujuan bersama antara
kedua belah pihak.
2. Apabila salah satu pihak hendak mengakhiri perjanjian kerjasama ini sebelum berakhir
masa perjanjian, maka terlebih dahulu para pihak harus memberitahukan secara tertulis
kepada Pihak lainnya dalam waktu (Satu) bulan sebelum perjanjian kerjasama ini akan
diakhiri.
Pasal 6
Penyelesaian Perselisihan
1. Apabila timbul perdebatan atau perselisihan mengenai pelaksanaan isi perjanjian
kerjasama ini, masing-masing Pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah
dan kekeluargaan.
2. Apabila perselisihan dan penyelesaian secara musyawarah tidak mencapai kata sepakat,
maka Walikota Kupang berkewajiban membantu menyelesaikannya.

Pasal 7
Penutup
1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini akan dimuat dalam perjanjian
tambahan (addendum) dengan persetujuan masing-masing Pihak dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerja sama ini.
2. Demikian perjanjian kerja sama ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan tiap-tiap lembar
perjanjian ini masing-masing Pihak memberikan paraf pada sudut kanan bawah serta
berlaku sah setelah ditandatangani oleh masing-masing Pihak diatas meterai yang cukup.

Kupang, 4 Januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama
Direktur

dr.N.G. Anom Dwiworo TB,Sp.Rad dr. Marsiana Y. Halek

Pembina Tk.I
NIP. 19770712 200112 2 003

Mengetahui :
Plt.Walikota Kupang

JOHANNA LISAPALLY, SH.M.Si