PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMTIM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
JL Bonorogo No. 17 Telp. (0324) j22594 Fax (0324) 323085 Pamekasan
Emfil z bP 4.Pamek as an@gnail com
PAMEKASAN 6 29

PERJA ITJIAIT-KERJASAUA
Nomor :al7 / OL* I 102.6 / 2Ol7

Surat perjanjian keqiasama dibuat dan ditandatangani pada had

Selasa Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat
di UPf Rumah Sakit Umum Mohamrnad Noer Pamekasan oleh dan antara
pihak-pihak dibawah ini :

I Nama dr. Nur Siti Maimunah, M.Si

NIP 19620511 199003 2 004
Pangkat / Gol. Ruang PembinaTk. I / IV-b
Jabatan Direktur Rumah Sakit Umum Mohammad
Noer Pamekasan
Alamat Kantor Jalan Bonorogo No. 17 Pamekasan

Dalam hal ini bertidak dalam jabata.nnya tersebut berdasarkan Surat

Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : a21.2 /2IO9 /212 / 2016 tanggal
26 Desember 2016, untuk dan atas nama serta sah mewakili UPT Rumah
Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan selanjutnya disebut sebagai
Pihak Pertama

2. Nama dr. Median Pertamawati, Sp.Rad

Jabatan Dokter Spesialis Radiologi
Alamat Jl. Bonorogo Gg. kbar No. 5 - Pamekasan

Menurut keterangannya dalam melakukan perbuatan hukum ini bertindak

untuk dan atas nama dirinya sendiri selanjutnya disebut sebagai Plhat
Kedua.

Kedua pihak yang disebut sebagai Pihak Pertama dan Pihak Kedua untuk
selanjutnya secara bersama-sama disebut Para Pihak bersepakat membuat
Pe{anjian Ke{asama antara UPT Rumah Sakit Umum Mohammad Noer
Pamekasan dengan Dokter tamu dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut:

Pasal 1
Ketentuan Umum

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. Rumah Sakit adalah UPT Rumah Sakit Umum Mohammad Noer

Pamekasan yang berkedudukan di Jalan Bonorogo No. 17 Desa Lawangan
Daya Kec. Pademawu Kabupaten Pamekasan;
2. Dokter spesialis adalah dokter yang mengkhususkan diri dalam suatu
bidang ilmu kedolcteran tertentu;
4. Pihak pertama berkewajiban memberikan pelayanan rawat jalan dengan
jasa sebagai berikut :
a. Jasa pemeriksaan rawat jalan Rp. 7.500,-
b. Jasa konsul rawat jalan Rp. 50.000,-
5. Pihak Pertama berkewajiban menyiapkan sarana dan prasaran a ya;l,g
dibutuhkan oleh Pihak Kedua dengan cara Pihak Kedua mengusulkan
kebutuhan tersebut.
6. Pihak Kedua berkewajiban melaksanakan pelayanan radiologi berupa
pembacaan, konsultasi dan pemeriksaan USG setiap hari jam ke{a 10'0O
WIB s/d 12.00 WIB atau di luar jam kerja 15.30 WIB s/d 17.00 WIB.
7. Pihak Kedua berkewajiban melengkapi berkas-berkas administrasi dalam
menjalankan tugas profesinya berupa foto copy Surat Ijin Praktek (SIP).

Paral 5
Ruang Ltngkup KerJaaama

1. Pihak Kedua memberikan pelayanan Spesialis Radiologi pada pasien di

UPT Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan.
2. Pihak Pertama mendapatkan pelayanan yang optimal bagi pasien yang
membutuhkan di UPT Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan.
3. Pihak kedua dapat memberikan pelayanan konsultasi 24 jam dalam
bidang pelayanan radiologi.
4. Plbak kedua melakukan pembac aan dan pemeriksaan USG untuk semua
pasien di UPT Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan.
5. Bukti taghan atas jasa Pihak Kedua berdasarkan pada jumlah
pembacaan foto rongent dan pemeriksaan USG yang sudah dilakukan
oleh Pihak Kedua kepada pasien di UPT Rumah Sakit Umum Mohammad
Noer Pamekasan.

Pasal 6
Sanksi-ranksl

l. Apabila dalam melaksanakan tugas tidak menjalankan sesuai dengan

prosedur yang telah ditentukan merupakan tanggung jawab dokter yang
bersangkutan.
2. Apabila teq'adi kelalaian dalam melaksanakan tugas merupakan tanggung
jawab penuh dokter yang bersangkutan.

Pasal 7
Pemutusan Hubungan KerJasama

1. Pemutusan hubungan ke4'asama sepihak dimungkinkan karena hal-hal

sebagai berikut :
a. Pihak Kedua meninggal dunia.
b. Pihak Kedua tidak marnpu melaksanakan tugas karena alasan
kesehatan berdasarkal surat keterangan dokter yang dapat
dipertanggun giawabkan.
c. Pihak Kedua melanggar peraturan perundang-undangan dan tata tertib
yang berlaku.
d. Pihak Kedua mengajukan berhenti atas dasar kemauan sendiri.
3. Dokter Spesialis Tamu adalah dokter yang karena keahlian atau
reputasinya diundang oleh UPT Rumah Sakit Umum Mohammad Noer
Pamekasan untuk melakukan pelayanan Spesialis yalg tidak dan atau
belum dapat dilakukan oleh staf medis yang ada di UPT Rumah Sakit
Umum Mohammad Noer Pamekasan atau untuk melalsanakan alih ilmu
pengetahuan dan teknologi;
4. Konsultasi adalah kegiatan yang bertujuan mencari penyebab timbulnya
penyakit dan menentukan cara pengobatannya;
5. Jasa adalah kompensasi dari tindakan yang dilakukan oleh dokter tamu.

Pa$l 2
Maksud dan TuJuan

l. Sebagai dasar pelaksanaan Pelayanan oleh Dokter Spesialis Radiologi di

UPT Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan.
2. Memberikan pelayanan Spesialis Radiologi terhadap pasien di UPT Rumah
Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan.

Pasal 3
Tugas dan PeLerJaan

1. Pihak kedua bertugas sebagai dokter tamu di UPT Rumah Sakit Umum
Mohammad Noer Pamekasan.
2. Dolter tamu yang tersebut melakukan pelayanan yang tidak dapat
dilakukan oleh staf medis yang ada di Balai Pemberantasan dan
Pencegahan Patologi Klinik Pamekasan.

Pasal 4
IIak dan KewaJlban Para Pihak

f. Pihak Pertama berhak mendapatkan Pelayalan Spesialis Radiologi bagi

pasien di UPT Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan.
2. P:d':,ak Kedua berkewajiban memberikan Pelayanan Spesialis Radiologi di
UPT Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan.
3. Fihak Kedua berhak atas jasa dokter sesuai dengan pelayanan dan
pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien antara lain :
a. Jasa pembacaan foto rongent sebesar Rp. 15.O0O,-
b. Jasa pemeriksaan USG Kandungan sebesar Rp. IOO.OOO,-
c. Jasa pemeriksaan USG Upper Abdomen sebesar Rp. I0O.OOO,-
d. Jasa pemeriksaan USG lower Abdomen sebesar Rp. 100.OOO,-
e. Jasa pemeriksaan USG Upper lower Abdomen sebesarRp. 100.O0O,-
f. Jasa pemeriksaan USG Mamae/Thoraks sebesar Rp. 10O.0OO,-
g. Jasa pemeriksaan USG Thiroid/Neck sebesar Rp. IOO.OOO,-
h. Jasa pemeriksaan USG Kepala Bayi sebesar Rp. 1OO.OOO,-
i. Jasa pemeriksaan USG Dopler sebesar Rp. 20O.OOO,-
j. Jasa pemeriksaan USG Urologi sebesar Rp. I25.OOO,-
k. Jasa pemeriksaan USG Guiding sebesar Rp. 125.000,-
 2. Pemberitahuan pemutusan hubungan kedasama baik dari pihak pertama
maupun Pihak Kedua memberitahukan kepada yang bersangkutan 1
(satu) bulan sebelum pemutusan hubungan kerja dilakukan.

Pasal I
tara PerJanJiaa
l. Hubungan kerjasama antara Pihak Ke-I dan Pihak Ke-II dimulai sejak
O1 Januari 2Ol7 dan akan berakhir pada tanggal 31 Desember 2017,
serta dapat berubah bilamana terdapat perubahan tarif layanan baru
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pe{anjian ke{a setelah habis jangka waktunya dapat diperpanjang
dengan pe{anjian keg'a baru.

Pasal 9
Penyelesalan Penelislhan dan Domlslli

Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan pe{'anjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah untuk mufakat oleh para pihak.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat, disetujui dan ditandatangani di

Pamekasan dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup yang masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk masing-masing
pihak.

di
Ditetapkan :Pam e ka san
Pada Tansqal : O3 Januari 2O17

Pihak Kedua Pihak Pertama

Dokter Spesialis Sakit Umum
METERAI Noer Pamekasan
TEMPEL,
9 UPI fiuitAl/ 5Affi -{
iiiitilt)

dr. Median Pertamawati, Sp.Rad unah M.Si

Dokter Spesialis Radiologi mbina Tk. I
NrP. 19620511 199003 2 004