Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN

YANG BERKAITAN DENGAN JKN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. I Nyoman Gde Bayu Wiratama Swedia

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik

Nama Faskes : Klinik Bhakti Rahayu Gianyar

Jenis : Klinik Pratama

Alamat : Jalan Astina Selatan, Kelurahan Abianbase, Kecamatan

Gianyar, Kabupaten Gianyar

Menyatakan bersedia mematuhi ketentuan yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan


Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan, serta bersedia kooperatif dan bekerjasama
dengan baik untuk mendukung program BPJS Kesehatan.

Demikia npernyataan in idibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gianyar, 1 November 2018

Yang Membuat Pernyataan

(dr. I Nyoman Gde Bayu Wiratama Swedia)

Anda mungkin juga menyukai