KOP PERUSAHAAN/RS/PT/CV/DOKTER/KLINIK DLL

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Kerja Sama Pelayanan Kesehatan

Kepada Yth.
.............................................(Tujuan Surat)
di
...........................(Tempat Tujuan)

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Rumah Sakit :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk bekerja sama Pelayanan Rujukan Pasien/
Transfer Pasien, baik pasien umum maupun pasien peserta Jaminan Kesehatan Nasional. Sebagai
bahan pertimbangan Bapak berikut ini kami lampirkan :
1. Izin Operasional
2. Surat Izin Usaha Perdagangan
3. Surat Izin Tempat Usaha
4. Draft Perjanjian Kerja Sama

Demikian disampaikan, besar harapan kami agar permohonan ini dapat dikabulkan, atas bantuannya
kami sampaikan terima kasih.

Lubuklinggau, Maret 20...

............................................(Perusahaan/RS/PT/CV/Dokter/Klinik Dll)

.........................................(Nama Penanggung Jawab)

............................(Jabatan)