Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Kerja Sama Pelayanan Kesehatan
Kepada Yth.
.............................................(Tujuan Surat)
di –
...........................(Tempat Tujuan)
Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk bekerja sama Pelayanan Rujukan Pasien/
Transfer Pasien, baik pasien umum maupun pasien peserta Jaminan Kesehatan Nasional/ KPS.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak berikut ini kami lampirkan :
1. Izin Operasional
2. Surat Izin Usaha Perdagangan
3. Surat Izin Tempat Usaha
4. Draft Perjanjian Kerja Sama
Demikian disampaikan, besar harapan kami agar permohonan ini dapat dikabulkan, atas bantuannya
kami sampaikan terima kasih.