PRESENTASI

DIREKTUR
 Tentang Rumah Sakit

Sekilas mengenai rumah sakit

 Visi

Visi Rumah Sakit:

 Misi

 Misi Rumah Sakit

 Sistem Nilai
 Sistem Nilai Rumah Sakit
Motto
STRUKTUR ORGANISASI
 Ketenagaan
(per 31 Oktober 2014)

NO JENIS TENAGA JUMLAH %

1 Tenaga Medis -Spesialis Tidak Tetap 17%
2 Tenaga Medis -Spesialis Tetap 1%
3 Tenaga Medis -umum 3%
4 Tenaga Keperawatan 35%
5 Tenaga Kefarmasian 3%
6 Tenaga Gizi 2%
7 Tenaga Keterapian Fisik 1%
8 Tenaga Keteknisan Medis (analis, Perekam Medis , radiografer) 4%
9 Tenaga non kesehatan 34%
Jml Karyawan + Dokter Spesialis Tidak Tetap :
Dokter Spesialis Tidak Tetap :
Jumlah Karyawan :
DIAGRAM KOMPOSISI KARYAWAN TH 2014

Sales

Tenaga Medis tidak tetap Tenaga Medis Tetap Tenaga Non-klinis

 Kelas Perawatan
 SVIP : .. TT
 VIP : .. TT
 Kelas I : … TT
 Kelas II : … TT
 Kelas III : …. TT
 Ruang Rawat Steril : … TT
 Ruang Isolasi : .. TT
 Rawat Intensif : .. TT
 Bayi Level 3/NICU : .. TT
 Bayi Level 2 : ..TT
 Pelayanan unggulan

 Daftar Layanan Unggulan

 Spesialisasi
 Akupuntur  Mata
 Anak; darah, jantung, paru, NICU  Paru - paru
 Bedah; anak, jantung, mulut, plastik,  Penyakit Dalam;
saraf, tulang, tumor, umum, urologi. Alergi Imunologi, Darah,
 Geriatri Endokrin, Ginjal, Hati & Saluran
Cerna, Penyakit Tropis & Infeksi
 Gigi dan Mulut
 Reumatologi
 Gizi
 Psikiatri
 Jantung & Pembuluh
Darah  Saraf
 Kebidanan dan  THT
Kandungan
 Kulit & Kelamin
 Fasilitas Penunjang Medis
 Angiografi; Kateterisasi  EKG
jantung, Kateterisasi Pembuluh
Darah Ginjal & Perifer
 EEG
 Audiometri  EMG
 Autorefraktometri  Endoskopi; Gastroskopi ,
ERCP Kolonoskopi,
 Doppler (Carotis , USG, Skleroterapi, dll.
Echo)
 Evakuasi Medis darat &
 Echocardiografi; (TEE/ udara
Trans- Esophageal
Echocardiografi)  Farmasi
 Fibroscan
 Fasilitas Penunjang Medis
• Hemodialisa • Rehabilitasi Medis
• Holter EKG • Treadmill
• Home Care • RTMS
• Kamar Bedah • Uroflowmetri
• Kamar Bersalin • USG 4D
• Kolposkopi
• Laboratorium
• Radiologi
MSCT 256 Slices, MRI 1.5 Tesla,
Mammografi, Panoramic & Dental X-ray,
USG,USG Doppler, Fluoroskopi
 BOR 2014 – 2016

 Grafik BOR 2014 - 2016

GRAFIK HARI RAWAT JAN –Juni 2017
Grafik Jumlah Kunjungan Pasien Rawat
Jalan
RS ….
Tahun 2014 - 2016
RENCANA STRATEGIS
& KINERJA RS
 RENCANA STRATEGIS
ORGANISASI
Kalau sempat !
Organisasi harus memiliki visi
sebagai cita-cita yang akan
diraih, dijabarkan kedalam misi,
Vision, tujuan, sistem nilai dan
Mission, customer value proposition
Value

Strategic
planning
Upaya pencapaian visi
organisasi kemudian Strategi dan road map
diterjemahkan dalam Strategy menjadi acuan dalam
Operational merumuskan
bentuk strategi and road plan operational plan
jangka panjang yang
di breakdown per map organisasi. Sehingga
tahun (road map Operational plan akan
strategy) selaras dengan
strategi yang
digunakan organisasi.
 STRATEGI BISNIS
VISI 2018:
Menjadi ………………..
 ROAD MAP STRATEGY

VISI 2018

ROAD MAP 2017

ROAD MAP 2016

ROAD MAP 2015

ROAD MAP 2014

 PETA STRATEGI BSC RS …….
PERSPECTIVE

PERSPECTIVE
FINANCIAL

SOCIAL
PASIEN INDIVIDU & CORPORATE
PERSPECTIVE
CUSTOMER

R&D Marketing Operational RS After Sales Service Social Activity

INTERNAL PROCESS
PERSPECTIVE
LEARN & GROWTH

HUMAN CAPITAL INFORMATION CAPITAL ORGANIZATION CAPITAL

PERSPECTIVE
 Integrasi Strategi dan Kinerja RS
Visi dan misi

Tujuan dan
sistem nilai
Evaluasi dan perbaikan

Strategi dan road map

KPI individu (staff)

BSC L4
BSC L3
BSC L2
BSC L1

BSC L0
Sasaran strategis KPI dan target

Inisia f / program
strategis

Program kerja Kebutuhan

ru n investasi
Anggaran
(Stratex, Opex,
Capex)
 RENSTRA, BSC, PROGRAM KERJA & PMKP
RENSTRA

BSC

PROGRAM KERJA STRATEGIS

PENILAIAN KINERJA DIREKTUR
LEVEL 0

PROGRAM KERJA STRATEGIS PROGRAM KERJA STRATEGIS PROGRAM KERJA STRATEGIS PROGRAM KERJA STRATEGIS
LEVEL 1 LEVEL 2 LEVEL 3 LEVEL 4

PENILAIAN KINERJA PIMPINAN & UNIT KERJA

PROGRAM KERJA UNIT KERJA:

- PROGRAM KERJA TURUNAN BSC
- KEGIATAN TERKAIT PMKP UNIT KERJA:
- KEGIATAN YG TERKAIT PENCAP INDIKATOR MUTU
RS
- KEGIATAN TERKAIT MENGURANGI RESIKO
- KEGIATAN DIKLAT PMKP
- KEGIATAN PENILAIAN KINERJA INDIVIDU
- KEGIATAN Evaluasi Kontrak
 Peningkatan Mutu
dan
Keselamatan Pasien
PEMILIK
RS
PERENCANAAN

PELAKSANAAN
DIREKTUR
RS
 MONEV
 PENGAWASAN

PELAPORAN
KEDUDUKAN KMKP DALAM STRUKTUR
ORGANISASI RS

Direktur RS

KMKP

Komite lain

Unit Kerja
 TUGAS & FUNGSI KMKP
 Tugas : Membantu Dir dalam upaya PMKP
 Fungsi :
- Perencanaan program
- Koordinasi pelaksanaan program jajaran str.
- Pemantauan pelaksanaan program
- Evaluasi & pelaporan
 Champion motor penggerak
wakil tiap unit kerja
 Struktur Organisasi KMKP

Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien
Sekretaris
Komite lain Jajaran Struktural

Sub Kom Sub Kom Sub Kom

Peningkatan Keselamatan Manajemen
Mutu (SKPM) Pasien (SKKP) Risiko (SKMR)

CHAMPION
 KEBIJAKAN & PEDOMAN PMKP
 Peraturan Direktur no 115/Dir/SK/VI/14
 SK Direktur no 002/Dir/SK/I/13 :
“PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN DI…”
 SK Direktur no 069/Dir/SK/IV/13 :
“PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN DI RS….”
 SK Direktur no 070/Dir/SK/IV/13 :
“PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO DI RS….”
 SK024/Dir/SK/IV/13 :
“ SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS…”
PROGRAM PMKP 2014
SASARAN PMKP 2014
CLINICAL PATHWAY
 IMPLEMENTASI CP
-Menindaklanjuti rekomendasi KM
DIREKTUR

Komite Medik
Tenaga Kes,
Staf Keu,
Subkom Mutu & Profesi
dll
- Audit CP
- Rekomendasi ke Dir

TIM CP KSM

-Menyusun CP -Menyusun & melaksanakan PPK

-Koordinasi dg KSM -Mendptkan feed back hasil CP
- membantu audit
- review CP > 2 th
 CLINICAL PATHWAY 2014
 DHF (High Volume, Common Condition)
 Infark Miokard Akut (High Risk, High Cost)
 Persalinan dengan Sectio Caesarea (High
volume, Common condition, predictable
course and outcome)
 Appendisitis Akut (Common condition,
Predictable course and outcome)
 OA Genu dengan TKR (High cost, High
Risk)
CP DHF
Audit
DHF
INDIKATOR MUTU
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU

Indik. Mutu
Direktur Rapat Utama RS &
unit

Kamus,sarpras
KMKP -Pelatihan
Menyiapkan data -Sosialisasi :
rakorpim,
utk penetapan
SKPM memo, story
indik. Mutu Utama board

-Mengumpulkan Indik .
data& info yan Mutu Unit
-- Prioritas mutu

Unit Kerja Unit Kerja Unit Kerja

 INDIKATOR MUTU UTAMA RS 2014
INDIKATOR
KLINIS 
11 AREA
KLINIS
- Kelengkapan pengkajian awal pasien
rawat inap oleh DPJP
- Angka kejadian VAP di RS
- C/T packed cell
- Kelengkapan pengkajian awal pasien
RI oleh Perawat
- Kejadian nyaris cidera dalam proses
pemberian obat
- Ketepatan waktu pengeluaran hasil
lab IGD
- Waktu pembacaan hasil thorax foto
- Kepatuhan penggunaan antibiotik
sesuai dengan hasil tes sensitivitas
- Pelaksanaan pengkajian pra anestesi
pasien bedah elektif rawat inap
- Kelengkapan pengisian ringkasan
pulang pasien rawat inap
5 INDIKATOR
INTERNATIONAL
LIBRARY/ JCI
-Kejadian Dekubitus Grade II
pasien usia > 18 tahun
-Angka bayi baru lahir yg
mendapat ASI eksklusif
-Pemberian antibiotik
profilaksis pada tindakan
bedah
-Pemberian antithrombotic
pada pasien dengan CVD non
hemoragik saat pulang
-Pemberian ACEI ( angiotensin
converting enzyme inhibitor
atau ARB ( angitensin
receptor blocker )pada pasien
dengan gagal jantung
INDIKATOR
INDIKATOR MANAJERIAL 
S.K.P 9 AREA
MANAJERIAL
-Pencapaian rasio keuangan
-Pelaksanaan TBAK yang
-Kepatuhan pelaporan
benar
kegiatan pengelolaan
-Kepatuhan pemberian
lingkungan
label high alert
-Kepuasan Pasien RI dan RJ
-Kepatuhan pelaksanaan
-Kepuasan Karyawan
proses time out bedah
-Angka pembelian cito untuk
elektif
obat rutin
-Kepatuhan melaksanakan
-Ketepatan waktu
asesmen risiko jatuh
pemeliharaan alat
-Kepatuhan pemasangan
-Ketersediaan alat pemadam
gelang identitas pasien
api ringan ( APAR )
rawat inap
-Pemantauan pemakaian alat
-Kepatuhan pelaksanaan
radiologi
HH pada five moment
- Pemantauan demografi dan
populasi pasien rawat inap
 INDIKATOR MUTU UNIT KERJA 2014
[IAK.11] Kelengkapan penulisan resep
[IAM.1] Angka kelengkapan pengkajian permintaan barang investasi
[IAM.10] Angka kelengkapan dokumen pendukung perijinan
[IAM.12] Angka efisiensi penggunaan air
[IAM.8.] Angka kelengkapan dokumen pasien RI dengan jaminan
[U 5 B] Tingkat pelaksanaan dokumentasi pemberian asuhan keperawatan
[U.11] Karyawan mendapat pelatihan 20 jam pertahun
[U.12.] Kelengkapan data administrasi pasien pulang rawat inap
[U.13] Kecepatan Pelayanan Administrasi Pasien Pulang Rawat Inap
[U.15.] Respon Time Pelayanan
[U.18] Tingkat Kepatuhan karyawan terhadap standar melayani
[U.19] Tingkat Kepuasan Layanan TI
[U.20.] Kecepatan pelayanan BRM rawat inap
[U.21] Kecepatan penyediaan pelayanan hemodialisa cito diluar jam kerja
[U.22] Keberhasilan pemasangan infus pada pasien usia > = 12 tahun
[U.23] Kecepatan pelayanan cito MSCT
[U.24] Kegiatan pemberian Edukasi pada pasien yang akan menjalani tindakan PCI
[U.25] Kecepatan pelayanan permintaan Packed Cell
[U.26] Kecepatan pelayanan resep racikan pasien rawat jalan
[U.28] Kecepatan proses sterilisasi cito di CSSD
[U.29] :Kesalahan transaksi keuangan pasien rawat jalan
[U.3.] Waktu tanggap pelayanan Dokter di gawat darurat
[U.30] Angka tarif kedaluarsa
 INDIKATOR MUTU UNIT ....... lanjutan
[U.31] Frekeunsi pemakaian uang yang melebihi jumlah penyediaan uang cadangan
[U.32] angka kepatuhan baku mutu limbah cair
[U.35] Ketepatan penyediaan barang cetakan baru dan barang cetakan yang mengalami
perubahan
[U.36] Rasio ketepatan waktu penyampaian rekomendasi tindak lanjut terkait Komite
Keperawatan dibandingkan jumlah rekomendasi yang dihasilkan
[U.37] Angka kegiatan audit CP
[U.39] Ketidak patuhan penulisan resep terhadap formularium
[U.40] Angka rekomendasi yang ditindak lanjuti oleh Direktur
[U.41] Angka ketepatan waktu pembahasan IKP
[U.42] Tingkat kepatuhan terhadap pencapaian indikator mutu rumah sakit
[U.43] Angka pelaksanaan program Manajemen Risiko
[U.44] Jumlah kerjasama baru dengan mitra bisnis yang sudah ada
[U.45] Angka temuan external auditor yg tidak teridentifikasi oleh internal audit
[U.46] Ketidak tepatan pemenuhan permintaan alkes non stok
[U.47] Revisi laporan keuangan triwulanan
[U.48] Ketepatan penghitungan linen kotor
[U.49] Kecepatan penyiapan kamar perawatan setelah pasien pulang
[U.50] Angka pelaksanaan IMD
[U.51] Respon time Blue Team
[U.52] Ketepatan identitas pasien pada resep
[U.53] Ketepatan waktu pelayanan pasien rawat jalan yang terjadwal
[U.8.] Angka pemenuhan respon time terhadap laporan kerusakan alat
[U.9.] Jumlah porsi diet DM yang dikonsumsi pasien
KAMUS INDIKATOR
 KODE INDIKATOR : IAL ….. / IAK 7 / IAM ….. / SKP ….. / U…. /LL…

KELOMPOK INDIKATOR : AREA LIBRARY/ AREA KLINIS/ AREA MANAJERIAL/ AREA SKP/AREA UNIT
/LAIN-LAIN
1 NAMA INDIKATOR : Pelaksanaan pengkajian pra anestesi psn bedah elektif rawat inap
2 PROGRAM : KSM Anastesi
3 PENANGGUNG JAW AB PROGRAM:Ka KSM Anastesi
4 UNIT YANG DIUKUR : KSM Anastesi
5 PENANGGUNG JAW AB PENGUKURAN: Ka Unit Rekam Medis (audit)
6 TUJUAN : :Mengukur kualitas pelayanan anastesi
KEPUSTAKAAN/ PANDUAN/ REFERENSI INDIKATOR : PMK NOMOR 519/MENKES/PER/III/2011 NOMOR
7 519/MENKES/PER/III/2011 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN ANESTESIOLOGI
DAN TERAPI INTENSIF DI RUMAH SAKIT
8 DIMENSI :
Kelayakan Ketepatan waktu Manfaat Lainnya, Sebutkan :
Ketersediaan Keselamatan Efektifitas
Kesinambungan Kehormatan dan harga diri Efisiensi
9 DEFINISI OPERASIONAL :Asesmen pra anasthesi yang dimaksud adakah kegiatan asesmen/ pengkajian
yang dilakukan oleh dokter spesialis anestesi terhadap pasien yang akan menjalani operasi elektif dengan
anestesi umum ( general anestesi )/anastesi neuraxial ( spinal/epidural), /blok saraf perifer
10 SUMBER DATA :
Medical record Laporan kepuasan pasien Lainnya : Data komputer :
Catatan data Sistem Pelaporan (mohon dijelaskan) :

NUMERATOR :Jumlah seluruh formulir asesment pra anasthesi/berkas RM yang diisi oleh dokter
spesialis anasthesi untuk pasien -pasien yang akan dilakukan anestesi umum ( general anestesi )/anastesi
11 neuraxial ( spinal/epidural) /Blok saraf perifer untuk menjalani operasi elektif
DENOMINATOR : Jumlah BRM pasien operasi elektif yang menjalani anastesi neuraxial/blok saraf
12
perifer/sedasi
CARA PENGUKURAN/FORMULA:
Jumlah seluruh formulir asesment pra anasthesi/berkas RM yang diisi oleh dokter spesialis anasthesi
untuk pasien -pasien yang akan dilakukan anestesi umum ( general anestesi )/anastesi neuraxial (
13
spinal/epidural) dan block perifer untuk menjalani operasi elektif / Jumlah BRM pasien operasi elektif yang
menjalani anestesi umum ( general anestesi )/anastesi neuraxial ( spinal/epidural)/blok saraf perifer x100 %
=.....................%
14 STANDAR : 100 %
15 KRITERIA
a. Inklusi :
b. Eksklusi : Pasien yang menjalani pembedahan cito,Pembedahan elektif ODC
16 TIPE INDIKATOR :
Struktur Proses Outcome
17 METODOLOGI PENGUMPULAN DATA : (pilih salah satu)
Retrospektif Concurrent
POPULASI/ TARGET SAMPEL : Semua BRM pasien bedah elektif yang pulang pada bulan pengamatan,
minimal 50 BRM atau 10% dari BRM pasien yang menjalani bedah elektif dengan anastesi neuraxial/blok
18 saraf perifer/sedasi
19 W ILAYAH PENGAMBILAN DATA: Unit Rekam Medik
20 PENGUMPUL DATA : Champion Champion Unit Rekam medik
21 PERIODE PENGAMBILAN DATA
Harian Bulanan Triwulan Semester
Lainnya
22 PERIODE W AKTU PELAPORAN :
Harian Bulanan Triwulan Semester
Lainnya
23 PERIODE ANALISA :
Harian Bulanan Triwulan Semester
Lainnya
ANALISIS & R T L
 IAK Standar Pelaksanaan Pengkajian Pra Anestesi
7 : 100 % Pasien Bedah Elektif Rawat Inap

Analisa Triwulan 1:
- Belum mencapai target.
Pembahasan:
* Data yang diambil belum
melihat jenis anestesinya.
* Pada kamus indicator belum
dilengkapi dengan jenis anestesi
yang perlu dilakukan asesmen
pra anestesi.
* Petugas pengumpul data tidak
mendapatkan informasi yang
jelas dari berkas rekam medis
yang diaudit tentang operasi
berencana/elektif atau cito.
Rencana Tindak Lanjut
(RTL):
a. Perbaikan kamus indikator.
b. Memperbanyak jumlah sampel.
c. Melengkapi jenis informasi
(elektif / cito) pada berkas rekam
medis.
 Setelah Pelaksanaan Pengkajian Pra Anestesi Pasien Bedah
dilakukan RTL Elektif Rawat Inap

Analisa triwulan 2:
- Terlihat adanya tren
pencapaian yang
meningkat dari bulan
Juni ke bulan Juli,
meskipun tetap belum
memenuhi standar.

Rencana Tindak Lanjut

(RTL):
a. Sosialisasi terus
menerus kepada DPJP
Anestesi
b. Koord. dg KSM
anestesi
c. Mengatur penjadwalan
dokter anestesi atau
menambah tenaga
dokter.
 IAK Standar Pelaksanaan Pengkajian Pra Anestesi
7 : 100 % Pasien Bedah Elektif Rawat Inap

Analisa TRI 3 thn 2014:

- Juli - Ags blm mencapai target.
- Sept 2014 target tercapai

P.........

D..............

S..........

A..................
 IAM
1

Standar :
≤5%

Analisa:
Kegiatan pembelian cito obat rutin, jika dibandingkan dengan standar masih dalam batas kewajaran, karena
prosentasenya masih di bawah 5%. Akar masalah naiknya permintaan di luar hari pembelian rutin:
- Kebutuhan obat tertentu mendadak dan jumlahnya besar.
- Tidak melakukan permintaan karena kartu stok keselip, kartu sedang dikeluarkan untuk pembelian campaign.
- Barang kosong, begitu order masuk akan dikategorikan sebagai cito.
- Barang kosong di supplier, kemudian pembelian dialihkan ke sub distributor, dan akan dikategorikan sebagai
cito.
Rencana Tindak Lanjut:
a. Subunit Logistik Farmasi menaikkan buffer stock.
b. Tiap unit kerja yang menggunakan obat, melakukan tertib administrasi kartu stok.
c. Memperbaiki system, agar pembelian yang dialihkan ke supplier lain tidak dikategorikan cito.
d. Pembelian obat campaign dimasukkan dalam data eksklusi.
 Angka Kelengkapan Pengkajian Awal Pasien
Standar
IAK 1
: 100 % Rawat Inap oleh DPJP

Analisa:
- Belum mencapai standar.
- Pengumpulan data secara
retrospektif dari berkas rekam
medis.
Akar masalah:
- Ketidaklengkapan terutama
pada: jam pasien datang,
perencanaan, instruksi
(termasuk jamnya), nama &
tanda tangan DPJP.
Rencana Tindak Lanjut:
a. Sosialisasi ulang kepada
dokter jaga dan para DPJP
tentang pentingnya pengisian
Form Pengkajian Awal Pasien
Ra-nap.
b. Meminta para dokter jaga
untuk mengingatkan DPJP di
lapangan.
INTRANET PORTAL
Tampilan Intranet
PENILAIAN KINERJA
 PENILAIAN KINERJA
di RS

PENILAIAN KIN. PENILAIAN KIN. PENILAIAN KIN.

RS UNIT KERJA INDIVIDU

-BSC Dir  Program kerja -BSC Unit kerja

Strategis. -Indik mutu PIMPINAN TENAGA NON
-Produk -Mnjmn Resiko KES. NAKES
-Efisiensi -IKP
-Ratio Keuangan - Kepuasan pe-
langgan.
-KOMPETENSI
-BSC pimpinan
-Tenaga medis :
* Eva yan prof
* Produktivitas
UPAYA KESELAMATAN PASIEN
 Upaya Keselamatan Pasien

• Permenkes 1691/MENKES/PER/VIII/2011
• Menerapkan:
– Tujuh Standar Keselamatan Pasien
– Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
– Enam Sasaran Keselamatan Pasien
• Pencatatan insiden : KTD, KNC , KTC, KPC
dan Kejadian Sentinel
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 Unit Kerja
Sub Komite
Atasan
Keselamatan
Langsung
Pasien

ALUR Start Insiden

PELAPORAN (KTD/KNC )

INSIDEN Grading

KESELAMATAN
PASIEN

Biru Merah
Tangani Laporan Hijau Kuning
Segera Kejadian Biasa Segera

Investigasi
RCA
Sederhana

Pembelajaran/ Laporan
Rekomendasi ke Direktur
Feed Back
ke
Unit Kerja

Laporan ke
KKP-RS
 Laporan IKP Semester 1 Th 2014 (total= 20)
6
6
5
5

4
3 3
3
2
2
1
1

0
Januari Februari Maret April Mei Juni
 Grading IKP semester I th 2014 (total= 20)

14
14
12

10

6
6
4

2
0 0
0

Biru Hijau Kuning Merah

 Jenis IKP semester 1 th 2014 (Total = 20)

7 8
6
6
5

3
3 3
2

1 0
0

Sentinel KTD KTC KNC KPC

MANAJEMEN RESIKO
 Manajemen Risiko
Kegiatan:
PELATIHAN
utk staff

1. Penyusunan mekanisme, konsep, regulasi Manajemen Risiko di RS

Medistra  Panduan & SPO terkait Manajemen Risiko
2. Melakukan manajemen risiko proaktif :
a.  tersusun Risk register level RS dan level unit
kerja
b. Melakukan FMEA  minimal 1 x / tahun
c. Koordinasi dg Komite K3  HVA
d. Koordinasi dg KPPI  ICRA
3. Koordinasi dg SKKP  registrasi & pembahasan IKP
(pengelolaan IKP)
ALUR KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO DI RS MEDISTRA

DIREKTUR :
Menentukan prioritas risiko pada level RS (dengan SKMR)

SKMR : F
Menerima hasil kegiatan manajemen risiko E
semua unit kerja dan mengintegrasikannya E
D
B
Pelaporan hasil kegiatan A
manajemen risiko unit kerja C
K

Manajemen Manajemen Manajemen Manajemen

risiko di risiko di risiko di risiko di
unit kerja unit kerja unit kerja unit kerja

UNIT KERJA
manajemen risiko unit
 KERANGKA KERJA MANAJEMEN RISIKO

TEGAKKAN KONTEKS

DOKUMENTASI, MONITORING & REVIEW

KOMUNIKASI & KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISIS RISIKO

Penilaian Risiko
(Risk Assessment)

EVALUASI RISIKO

RENCANA AKSI
(PERLAKUAN RISIKO)

(Risk Treatment)
RISK REGISTER
 ANALISIS RISIKO

“RISK MATRIX ASSESMENT”

SKOR RISIKO =
DAMPAK X PROBABILITY X KESIAPAN
 Kriteria Skor Dampak (D)
SKOR 1 2 3 4 5
DAMPAK Tidak Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik

CEDERA Berkurangnya fungsi

Cedera ringan, dapat motorik / sensorik Cedera luas atau
(pasien /
Tidak ada cedera diatasi dengan reverseble atau yang kehilangan fungsi utama Kematian
karyawan / pertolongan pertama memperpanjang yang permanen
pengunjung) perawatan
Terhentinya pelayanan Terhentinya pelayanan
Terhentinya pelayanan
OPERASI tidak berdampak pada cukup berdampak pada
Terhentinya pelayanan berdampak serius pada
pemberian asuhan pasien pemberian asuan pasien Terhentinya pelayanan
ONAL berdampak kecil pada pemberian asuan pasien
atau ada kemampuan dan tidak ada kemampuan secara permanen.
(pelayanan) pemberian asuhan pasien. hingga perlu menjalankan
untuk tetap melanjutkan untuk tetap melanjutkan
perencanaan kontijensi.
pelayanan. pelayanan.
Kerugian > 1- ≤ 5 juta Kerugian > 5 - ≤ 10 juta
KEUANG AN Tidak ada kerugian Kerugian ≤ 1 juta rupiah Kerugian > 10 juta rupiah
rupiah rupiah
Ketiadaan staf Ketiadaan staf
KETENA Pelayanan terlambat Pelayanan tidak pasti Pelayanan terhenti karena
mengurangi kualitas mengurangi kualitas
GAAN selama ketiadaan staf selama ketiadaan staf ketiadaan staf
pelayanan < 1 shift pelayanan < 1 hari
Media cetak nasional level Media cetak nasional
Media cetak lokal level A+ dan/atau media level A+ dan/atau media
Media cetak lokal level B
PUBLI KASI Rumor, tanpa dimuat di A+ >3 hari berdampak elektronik dan/atau elektronik dan/atau
< 3 hari menyebabkan
NEGATIF media apapun pada publisitas kurang jejaring sosial, waktu < 3 jejaring sosial, waktu > 3
kebingungan masyarakat
baik hari berdampak pada hari berdampak pada
publisitas kurang baik publisitas yang buruk
Hilangnya kepercayaan
Rumor, tidak berdampak Dampak kecil thd Dampak serius thd
Hilangnya kepercayaan masyarakat terhadap
pada semangat kerja semangat kerja karyawan semangat kerja karyawan
REPUTASI karyawan dan dan kepercayaan dan kepercayaan
masyarakat terhadap rumah sakit dan menjadi
rumah sakit perhatian khusus
kepercayaan masyarakat masyarakat masyarakat
departemen kesehatan
TUNTUT AN Tidak ada tuntutan Berpotensi tuntutan Berpotensi tuntutan Berpotensi tuntutan Berpotensi tuntutan
HUKUM hukum ≤ 10 jt rupiah > 10 - ≤ 50 jt rupiah > 50 - ≤ 100 jt > 100 jt rupiah
 Kriteria Skor
Probabilitas (P)
Level Probabilitas Deskripsi
5 Sangat tinggi Hampir pasti akan terjadi (peluang 81 – 100%)
4 Tinggi Sangat mungkin terjadi (peluang 51 – 80%)
3 Sedang Mungkin terjadi / Bisa terjadi (peluang 21 – 50%)
2 Rendah Jarang, tapi bukan tidak mungkin terjadi (peluang 6 – 20%)
1 Sangat rendah Hampir tidak mungkin terjadi (peluang 0 – 5%)

Kesiapan (S)
Level Kesiapan Deskripsi
3 Rendah Tidak siap untuk mencegah / mengurangi / mengontrol risiko
2 Sedang Agak siap untuk mencegah / mengurangi / mengontrol risiko
1 Tinggi Sangat siap untuk mencegah / mengurangi / mengontrol risiko
 “Tabel Opsi Perlakuan Risiko”

NO KLASIFIKASI CONTOH KEGIATAN

1 MENERIMA RISIKO • MELAKUKAN MONITORING TERHADAP RISIKO
• MELAKUKAN REVIEW TERHADAP RISIKO
2 MENGHINDARI RISIKO • MENGHENTIKAN PROSES KERJA/LAYANAN YANG MENGANDUNG RISIKO TERKAIT
• TIDAK MELAKUKAN PROSES KERJA/LAYANAN YANG MENGANDUNG RISIKO
TERKAIT
• MEMILIH PROSES ALTERNATIF YANG TIDAK MEMUAT RISIKO TERKAIT
• MERANCANG PROSES BARU YANG TIDAK MEMUAT RISIKO TERKAIT

3 MENTRANSFER RISIKO MENG-ASURANSI-KAN PROPERTI

4 MENGURANGI RISIKO • MEMBUAT KEBIJAKAN
• MEMBUAT SPO
• MENGGANTI ATAU MEMBELI ALAT
• MENGEMBANGKAN SISTEM INFORMASI
• MELAKSANAKAN PROSEDUR PENGADAAN, PERBAIKAN DAN PEMELIHARAAN
BANGUNAN DAN INSTRUMEN YANG SESUAI DENGAN PERSYARATAN
• PENGADAAN BAHAN HABIS PAKAI SESUAI DENGAN PROSEDUR DAN
PERSYARATAN
• PEMBUATAN DAN PEMBARUAN PROSEDUR, STANDAR DAN CHECK-LIST
• PELATIHAN PENYEGARAN BAGI PERSONIL, SEMINAR, PEMBAHASAN KASUS,
POSTER, STIKER
5 MITIGASI RISIKO MENETAPKAN SISTEM DAN TIM TANGGAP DARURAT BENCANA
Contoh Risk-Register
 Dokumentasi, Monitoring & Review
Perlakuan Sumber Daya PIC Waktu
No. Nama Risiko Risiko Rencana Aksi yang (Penanggung Pelaksanaa Target Pencapaian th 2014
(Risk diperlukan Jawab Aksi) n Aksi
Treatment) 1. Review kelengkapan dokumen
1 Kebakaran Mengurangi 1. SDM 1. Ka. Juni - 1. 100% 1. Review pedoman terkait pedoman tanggap darurat
Risiko regulasi internal 2. Keuangan Komite K3 Desember 2. 100% bencana dan pengamanan kebakaran.
2. Identifikasi area berisiko kebakaran 3. Fasilitas 2014 4. 100% 2. Area tempat beresiko ada pedoman tanggap darurat.
3. Inventarisasi dan pemenuhan alat 6. 0% 4. Ronde K3 rutin dan cek list rutin oleh security.
100%
proteksi kebakaran 8. 50% 6. Jadwal Agustus 14.
6. Pelatihan penggunaan alat proteksi Jadwal Sep. 14
kebakaran 8. Monitor dan Evaluasi.
8. Monev
4. Inspeksi alat proteksi kebakaran 2. Kadiv. 3. 100% 3. Sudah dipenuhi penambahan alat :
5. Uji fungsi alat proteksi kebakaran Umum 5. 0% tandu, lemari TDB, Pengisian ulang Apar.
7. Pengamanan jalur evakuasi dari 3. Kasubdiv. 7. 0% 5. Pengujian alat proteksi kebakaran secara berkala.
hambatan Pjg RS 7. Belum ada aksi membebasan jalur evakuasi terhadap
kebakaran.
 FMEA
(Failure Mode Effect & Analysis)
 FMEA (Failure Mode Effect and Analysis)
 Langkah-langkah FMEA:
1. Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dilakukan FMEA

2. Bentuk Tim FMEA dengan SK Direktur.

3. Buat Diagram alur proses & Brainstorming modus kegagalan

(Failure Mode).
4. Tentukan Dampak / Efek

5. Buat Prioritas Modus Kegagalan

6. Identifikasi Penyebab / Cause

7. Re-design proses

8. Analisa dan uji coba proses

9. Implementasi dan Monitor proses baru

 FMEA (Failure Mode Effect and Analysis)

 Th 2013, FMEA terhadap:

 Proses “Pemberian obat intravena pada pasien
rawat inap”
 Th 2014, FMEA terhadap:
 Proses “Pemberian obat kemoterapi injeksi di
Perawatan Umum dengan obat yang dibeli
melalui Farmasi ”
 PEMILIHAN TOPIK 2014
Usulan Proses Risiko Tinggi untuk pelaksanaan FMEA 2014
IDENTIFIKASI PROSES RISIKO

PRIORITAS
RANGKING
NO RISK ASSESSMENT

RISIKO
KLINIS TINGGI
Total
Peluang Dampak Kesiapan
Score
(1-5) (1-5) (1-3)
risk
Proses Pemberian Obat
1 Kemoterapi
2 Proses Pemberian Obat injeksi
intra vena
3 Proses Identifikasi Pasien
4 Proses Hand Hygiene
5 Proses pencegahan luka
decubitus
6 Proses monitor balans cairan
7 Proses identifikasi dan
pencegahan pasien jatuh
8 Proses pemberian infus/cairan
intra vena
9 Proses perawatan vena sentral
(CVC, CVCD)
10 Proses persiapan pre operasi
 ICRA
(INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT)
 I C R A 2014
 Langkah-langkah :
Asesmen & skoring  Penetapan prioritas  Rekomendasi &
Rencana Tindak Lanjut
 Asesmen dilakukan terhadap kejadian/keadaan & masalah : geografi
& komunitas; HAIs; kewaspadaan isolasi; petugas kesehatan;
fasilitas, limbah & lingkungan; proses pelayanan; pengunjung.
prioritas

* kewaspadaan isolasi
*fasilitas, limbah & lingkungan
* proses pelayanan
 TINDAK LANJUT

 Tindak lanjut
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS
(MDGs)
 `

Company Name
 Sasaran MDGs terkait
Standar Akreditasi Baru

 Sasaran I :
Penurunan angka kematian bayi dan
Peningkatan kesehatan ibu
 Sasaran II:
Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
 Sasaran III:
Penurunan angka kesakitan TB
 PONEK 24 JAM

PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL

EMERGENSI KOMPREHENSIF
 Pembentukan Tim
KEPUTUSAN DIREKTUR RS…..
No. ………
Tentang
SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PELAYANAN OBSTETRI
NEONATAL EMERGENSI KOMPREHENSIF (PONEK)
RS………..
PERIODE 2013 – 2016
Ketua : ………
Sekretaris : ……..
Anggota : ………………
 Kebijakan dan Prosedur
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT………..
NO : ………….
TENTANG
PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENSI KOMPREHENSIF
DI ………………

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT…………

NOMOR ……………..
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENSI
KOMPREHENSIF (PONEK) RUMAH SAKIT ………
 Kegiatan
Perawatan Maternal Pelayanan Emergensi Pelatihan
 Kegiatan
Perawatan Metode
IMD dan ASI Eksklusif Rawat Gabung
Kanguru
EDUKASI
 Perawatan Bayi

Level 1/
Rawat gabung

Level 2

Level 3
(NICU)
Company Name
 Rujukan:

Selama ini RS ………… menerima rujukan

Bayi Baru Lahir bermasalah dari beberapa
Rumah Sakit.

MOU dengan rumah sakit lain dalam proses

PENGENDALIAN TUBERKULOSIS
 STRATEGI PENANGGULANGAN TBC
 Tujuan:
Menurunkan angka kesakitan dan angka
kematian TB, memutuskan rantai penularan,
serta mencegah terjadinya MDR TB.
 Kebijakan:
Penanggulangan TB dilaksanakan dengan
menggunakan strategi DOTS (Directly Observed
Treatment Short-course)
Fokus utama DOTS adalah penemuan dan
penyembuhan pasien.
 Pembentukan TIM
KEPUTUSAN DIREKTUR……………
No. …………….
Tentang
SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM TB DOTS ………..
PERIODE 2013 – 2016

Ketua : ………..
Sekretaris : …………..
Anggota : ………….
 Kebijakan dan Prosedur
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ………….
NOMOR ………….
TENTANG
PELAYANAN PASIEN TUBERKULOSIS DI RUMAH SAKIT ……….

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ……….

NOMOR …………
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN DOTS TB RUMAH SAKIT ……….
 Tahap Implementasi DOTS TB
 Penyusunan dokumen pedoman pelayanan
 Pelatihan DOTS TB bagi anggota tim oleh Dinas Kesehatan, PPSDM &
KNCV : tanggal 1-5 September 2014.
Peserta : 25 orang (sebagai jejaring internal)
 Pelatihan Laboratorium DOTS TB
Tanggal : 25 – 29 Agustus 2014
 Pelayanan pasien Tuberculosis
 Pemantauan kunjungan pasien Tuberculosis
Selama bulan Oktober dilakukan pematauan terhadap 19 pasien
11 pasien diingatkan via telpon untuk kontrol tetapi
1 pasien belum berhasil dihubungi.
3 OAT stop dan dari hasil pemeriksaan dinyatakan sembuh.
1 pasien kontrol di Bogor,
1 pasien pindah ke RS Islam.
3 pasien belum dihubungi karena waktu kontrol masih lama
 Edukasi Pasien rawat inap dan rawat jalan
 Penentuan dan edukasi PMO
PELATIHAN TB DOTS
 FASILITAS

RUANG PENGAMBILAN DAHAK

 EDUKASI
Poster dan Brosur
Thank you