BERITA ACARA

PENANDATANGANAN KOMITMEN BERSAMA

PELAKSANAAN PP 53 TAHUN 2010
OPD DINAS KESEHATAN KAB. SUBANG
BERSAMA SELURUH UPTD PUSKESMAS SE-KAB. SUBANG
TAHUN 2017

Pada hari ini, Jumat 22 September 2017. Kami atas nama seluruh pejabat esselon 2,3 dan 4
serta mewakili para bawahan kami di lingkup kerja Dinas Kesehatan Kab. Subang, menyatakan PATUH
dan SIAP melaksanakan PP 53 tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri / ASN sebagai mana di
maksud, sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku.
Jika dikemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan yang dengan sengaja kami lakukan
sebagai abdi negara ataupun karena jabatan saya, dan anak buah saya, maka kami siap menerima sangsi
dan hukuman sesuai aturan yang terdapat dalam PP 53 tahun 2010, yang mana laporannya bisa di
teruskan kepada pihak yang berwenang sebagai atasan kami.
Demikian pernyataan ini kami buat bersama dan di setujui dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari siapa pun, sebagai bentuk tanggung jawab kami selaku abdi negara yang taat dan patuh
terhadap ketentuan yang berlaku.

Tertanda,

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Sekertaris Dinas Kesehatan

dr. Hj. DWINAN MARCHIAWATI, MARS dr. Hj. DWINAN MARCHIAWATI, MARS
NIP. 19670303 200212 2 002 NIP. 19670303 200212 2 002

KEPALA BIDANG
 Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat Kepala Bidang P&PP

dr. MEITY DAMAYANTI dr. INDRIATI OETAMA

NIP. 19690520 200212 2 003 NIP. 19720929 200604 2 015

Kepala Bidang SDK Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

dr.NADIYAH TARIQ BASHARAHIL dr. IRA LINDAYANTI

NIP. 19681205 200701 2 011 NIP. 19710311 200701 2 006

KASI/KA.SUBAG

Kasi Kesehatan Keluarga & Gizi Kasi Kesling& Kesehatan Kerja & OR Kasi Promosi & Pemberdayaan Masyarakat

ACEP JUMARNA, AMG KOMAR ISKANDAR, SKM DEDE BADRIAH, SKM., M.M
NIP. 19651029 198703 1 002 NIP. 19650311 198701 1 003 NIP. 19661220 198803 2 007

Kasi Surveilans dan Imunisasi Kasi Pencegahan& Pengendalian PTM Kasi Pencegahan& Pengendalian PM
& Keswa
 ELAN DERLAN,S.Sos, MM.Kes H.MANSUR, SKM, M.Si H.AGUS CUMARNA,S.KM.M.Si
NIP. 19640415 198803 1 012 NIP. 19680729 198912 1 002 NIP. 19640811 198501 1 001

Kasi Kefarmasian & Alat kesehatan Kasi SDM Kesehatan Kasi Pembiayaan & Jaminan Kesehatan

Hj. UUN URNESIH, S.Si, Apt, MKM HERMAN NURDIN, S.Kep, Ners DADAN SUDARTO,S.Sos, MKM
NIP. 19670710 199803 2 005 NIP. 19800214 200312 1 002 NIP. 19690522 199503 1 003

Kasi Pelayanan Kesehatan Rujukan Kasi Mutu Pelayanan Kesehatan Kasi Pelkes Primer&tradisional

HERU HERYANTO, S.Sos, M.Mkes IDA FARIDA, S.Kep., Ns ROSMAYATI, SKM

NIP. 19700619 199404 1 004 NIP. 19760923 200604 2 021 NIP. 19710226 199203 2 003

Ka. Sub Bagian Kepeg&Umum Ka.Sub Bag Keuangan & Aset Kepala Subbagian Perencanaan&Pelaporan

TOMMY HIDAYAT, SKM DENI WIRYANTO, AMKL YUYUM TEJANINGRUM, SKM

NIP. 19760220 200604 1 012 NIP. 19820225 200501 1 003 NIP. 19650630 198803 2 004

KEPALA UPTD PUSKESMAS, UPTD FARMASI & UPTD LABKESDA

NO PUSKESMAS NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 BATANGSARI KA. PKM

2 BLANAKAN KA. PKM

3 BINONG KA. PKM

4 CIASEM KA. PKM

5 CIBOGO KA. PKM

6 CIKALAPA KA. PKM

7 CIKAUM KA. PKM

8 CILAMAYAGIRANG KA. PKM

9 CIPUNAGARA KA. PKM

10 CIRANGKONG KA. PKM

11 CIPEUNDEUY KA. PKM

12 CISALAK KA. PKM

13 COMPRENG KA. PKM

14 GUNUNGSEMBUNG KA. PKM

15 JALANCAGAK KA. PKM

16 JATIBARU KA. PKM

17 JATIREJA KA. PKM
18 KALIJATI KA. PKM
19 KARANGANYAR KA. PKM
20 KASOMALANG KA. PKM
21 LEGONKULON KA. PKM
22 MANDALAWANGI KA. PKM
23 MARIUK KA. PKM
24 PABUARAN KA. PKM
25 PAGADEN BARAT KA. PKM
26 PAGADEN KA. PKM
27 PALASARI KA. PKM
28 PAMANUKAN KA. PKM
29 PATOKBEUSI KA. PKM
30 PERINGKASAP KA. PKM
31 PURWADADI KA. PKM
32 PUSAKANAGARA KA. PKM
33 RANCABANGO KA. PKM
34 RAWALELE KA. PKM
35 SAGALAHERANG KA. PKM
36 SERANGPANJANG KA. PKM
37 SUKARAHAYU KA. PKM
38 TAMBAKDAHAN KA. PKM
39 TANJUNGSIANG KA. PKM
40 TANJUNGWANGI KA. PKM
41 FARMASI KA. UPTD
42 LABKESDA KA. UPTD
 KASUBAG TATA USAHA UPTD PUSKESMAS, UPTD FARMASI & UPTD LABKESDA

NO PUSKESMAS NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 BATANGSARI KA. TU

2 BLANAKAN KA. TU

3 BINONG KA. TU

4 CIASEM KA. TU

5 CIBOGO KA. TU

6 CIKALAPA KA. TU

7 CIKAUM KA. TU

8 CILAMAYAGIRANG KA. TU

9 CIPUNAGARA KA. TU

10 CIRANGKONG KA. TU

11 CIPEUNDEUY KA. TU

12 CISALAK KA. TU

13 COMPRENG KA. TU

14 GUNUNGSEMBUNG KA. TU

15 JALANCAGAK KA. TU

16 KA. TU
JATIBARU
17 KA. TU
JATIREJA
18 KA. TU
KALIJATI
19 KA. TU
KARANGANYAR
20 KA. TU
KASOMALANG
21 KA. TU
LEGONKULON
22 KA. TU
MANDALAWANGI
23 KA. TU
MARIUK
24 KA. TU
PABUARAN
25 KA. TU
PAGADEN BARAT
26 KA. TU
PAGADEN
27 KA. TU
PALASARI
28 KA. TU
PAMANUKAN
29 KA. TU
PATOKBEUSI
30 KA. TU
PERINGKASAP
31 KA. TU
PURWADADI
32 KA. TU
PUSAKANAGARA
33 KA. TU
RANCABANGO
34 KA. TU
RAWALELE
35 KA. TU
SAGALAHERANG
36 KA. TU
SERANGPANJANG
37 KA. TU
SUKARAHAYU
38 KA. TU
TAMBAKDAHAN
39 KA. TU
TANJUNGSIANG
40 KA. TU
TANJUNGWANGI
41 KA. UPTD
FARMASI
42 KA. UPTD
LABKESDA