Surat Ket - Sakit 2016

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI
PUSKESMAS PAGIMANA
JLN. MAWAR 2 0461 731031 Pagimana 94752
SURAT KETERANGAN SAKIT

No: 812/77.3/PKM-PGM/IX/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. NURHAYATI
NIP : 19840116 201412 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Pagimana
Dengan ini menerangkan kepada :
Nama : ALEX NUMANGU
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Desa Sinampangnyo, Kec. Pagimana Kab. Banggai
Bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam keadaan sakit Hipertensi (Strock).
Demikian Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana perlunya.
Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 24 Agustus 2017
Petugas UPTD Kesehatan Pagimana
LUSIANA NDONGKU
NIRA : 72020365175
PUSKESMAS PAGIMANA

NO: 812/78.2/PKM-PGM/IX/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FATMAWATI M. SADU
NIP : 19821203 200212 2 003
Jabatan : Staf Puskesmas Pagimana
Dengan ini menerangkan kepada :
Nama : SAPRI MINGGU
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : PNS/GURU
Alamat : Desa Jayabakti, Kec. Pagimana, Kab. Banggai
Bahwa yang namanya tersebut diatas benar pernah dirawat di Puskesmas Pagimana dari
tanggal 28 Juli 2017 s/d 29 Juli 2017 dengan diagnosa Asam Urat (10 mg/dl)
Demikian Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
perlunya.
Pada Tanggal : 19 September 2017
SULIANTI NDJOLI, A.Md.Kep

NIP : 19810428 200604 2 012

PUSKESMAS PAGIMANA

NO: 812 / / PKM-PGM / XII / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Petugas Puskesmas Pagimana,
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : TAJUDIN LABASO
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Operator Mesin Turbin
Alamat : Desa Uwedaka, Kec. Pagimana, Kab. Banggai
Bahwa Yang bersangkutan benar – benar dalam keadaan sakit ( FARINGITIS ). Oleh karena
itu perlu diberi istirahat selama 3 hari dari tanggal 08 Desember 2017 s/d 11 Desember 2017.
Demikian Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana perlunya.
Pada Tanggal : 08 Desember 2017
Hayati Manompo
NIP : 19690502 198911 2 002

PUSKESMAS PAGIMANA

NO: 812 / 234 / Pkm-Pgm / IV / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini: Kepala Puskesmas Pagimana. Dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : BAYS TA’NAK
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel.Pagimana, Kec.Pagimana, Kab.Banggai
Bahwa Yang bersangkutan benar – benar dalam keadaan sakit (Preeklamsi Ringan) dan
sementara dalam perawatan Puskesmas Pagimana selama 3 hari, mulai 18 April s/d 20 April 2016.
perlunya.
Pada Tanggal : 18 April 2016
Bidan Puskesmas Pagimana
Hj. Sulfian, S. Tr. Keb

Nip: 19730209 199303 2 006
SURAT KETERANGAN
NO: 812/ / Pkm-Pgm/ X / 2005
Yang bertanda tangan dibawah ini : Kepala Puskesmas Pagimana, Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Monika Kondo Bungin

N r p t t : 19.4.028.662
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Bidan Desa Pisou
Alam at : Desa Pisou, Kec. Pagimana. Kab. Banggai.
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar – benar sedang mendampingi Suami yang berobat lanjut ke
Makassar sejak tanggal 13 – 08 – 2005 s/d 05 – 10 – 2005.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
Dikeluarkan Di : Pagimana
Pada Tanggal : 18 Oktober 2005.
Kepala Puskesmas Pagimana
( dr. Aditia Akram )

Nip : 140 359 674.

PUSKESMAS PAGIMANA
SURAT REKOMENDASI
NO: 094/ 1157 / Pkm-Pgm/ XI / 2005
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Drg. Fauzia Monoarfa
2. N i p : 570 019 439
3. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tkt. I III/ b.
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Pagimana ( PLH )
Dengan ini memberi Rekomendasi / izin Kepada :

1. Nama : ISMAWATI R. GENI
2. N i p : 570 019 463.
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur II/ c.
4. Jabatan : Bidan Puskesmas Pagimana.
Untuk : Mengikuti Diklat Prajabatan Golongan I dan II Mulai tanggal 14 November

2005 sampai dengan selesai.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
seperlunya.
Pada Tanggal : 9 Nopember 2005.

( PLH )
( drg. Fauzia Monoarfa )

Nip : 570 019 439.

PUSKESMAS PAGIMANA
SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : 812/ / Pkm-Pgm/ V / 2008
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada hari selasa, tanggal 25,
Bulan Mei, Tahun 2008, Telah lahir seorang bayi Laki – laki, yang diberi nama :
STEVEN GERARD RASUBALA
Berat Lahir : 3000 gram
Panjang Badan : 51 cm
Nama Ibu : Lun. Al Mandali
Umur : 22 tahun
Pekerjaan :-
Nama Ayah : Cristian rasubala
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Pagimana
Kecamatan : Pagimana
Kabupaten : Banggai
Di Keluarkan Di : Pagimana
Pada tanggal : 26 Mei 2008
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pagimana Penolong Persalinan
(Dr. Susilawati Muid) ( Yusphina Tanak )

Nip : 570 021 595 Nip : 140 093 822

PUSKESMAS PAGIMANA
SURAT KETERANGAN HAMIL
No. 812/ /PKM – PGM/VIII/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Pagimana, dengan ini menerangkan bahwa :
NAMA : SRIWILANDA
UMUR : 30 Tahun.
P E K E R J AA N : PNS / GURU
ALAMAT : Desa Lambangan, Kec. Pagimana
Bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam keadaan hamil dengan umur kehamilan 35 minggu dan
diperkirakan akan melahirkan pada bulan Agustus 2017.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
Pagimana, 05 Agustus 2017

ISMAWATI R.GENI,Amd.Keb
NIP. 19750901 200501 2 010

PUSKESMAS PAGIMANA
NO: 843.2/ / Pkm – Pgm / / 2009
Yang bertanda tangan dibawah ini : Plt Kepala Puskesmas Pagimana. Dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama :
Umur :
Kelamin :
Pekerjaan :
Alam at :
Bahwa Yang bersangkutan benar – benar dalam keadaan Sakit. Oleh karena itu perlu diberi istirahat
selama 3 ( Tiga ) hari dari tanggal – 2009..
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan sebagaimana perlunya.
Pada Tanggal : 2009
Plt.Kepala Puskesmas Pagimana
( ALKATIB PANANGI )
NIP 19751004 199503 1 001

PUSKESMAS PAGIMANA
NO: 843.2 / 221 / Pkm-Pgm/ V / 2008.
Yang bertanda tangan dibawah ini : Plh. Kepala UPTD Kesehatan Pagimana. Dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : WIRDA ABDULLAH

Umur : 27 Tahun
Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru SMP Neg. I Pagimana
Alam at : Desa Uwedaka, Kec. Pagimana
Bahwa Yang bersangkutan benar – benar dalam keadaan sakit dan sementara dalam Perawatan
Puskesmas Pagimana. Oleh karena itu di beri istirahat selama 14 ( Empat Belas ) Hari dari Tanggal : 6
s/d 19 Mei 2009.
DiKeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 5 M e i 2009
Plh. Kepala Puskesmas Pagimana
YANCE GAYOH
Nip : 19630105 198503

PUSKESMAS PAGIMANA
SURAT KETERANGAN
NO: 812 / / Pkm-Pgm/ IV / 2008.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Susilawati Muid
Nip : 570 021 595
Jabatan : Kepala Puskesmas Pagimana
Menyatakan bahwa a.n. Mutia, umur 54 thn, alamat Kel.Pakowa Kec.Pagimana,
Benar-benar mengalami cedera / luka robek pada betis sebelah kiri akibat kecelakaan lalu lintas pada
tanggal 22/11/2007 dan mendapat perawatan di puskesmas Pagimana pada tanggal 22/11/2007 sampai
dengan tanggal 27/11/2007
Demikian Surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
Pagimana, 26 April 2008

Dr.Susilawati Muid
Nip : 570 021 595

PUSKESMAS PAGIMANA
NO: 812 / / Pkm-Pgm/ XII / 2009 .
Yang bertanda tangan dibawah ini: Dokter Puskesmas Pagimana. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Nur Rahmawati Lasandang
Umur : !6 Tahun
Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Siswa SMU N. 1 Pagimana
Bahwa Yang bersangkutan, benar – benar dalam keadaan sakit dan dalam
perawatan Puskesmas Pagimana. Diberikan izin selama 3 Hari mulai tanggal 14 s / d 16
Desember 2009.
Plt. Kepala Puskesmas Pagimana
YANCE GAYOH
Nip : 19630105 198503 1 003

PUSKESMAS PAGIMANA
SURAT KETERANGAN
NO: 812 / / Pkm-Pgm/ VII / 2010 .
Yang bertanda tangan dibawah ini: Dokter Puskesmas Pagimana. Dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : Endang Balahanti
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan :PNS
Riwayat Penyakit : Post Operasi FISTEL UMBILIKALIS
Bahwa Yang bersangkutan, sementara dalam Proses Penyembuhan dan Perawatan Puskesmas
Pagimana.
Demikian Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
Pada Tanggal : 12 – 08 - 2010
Dokter Puskesmas Pagimana
dr. Andi Ariyandi

NRPTT: 19.1.004.8728

PUSKESMAS PAGIMANA
NO: 812 / 429 / Pkm-Pgm/ XI / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini: Petugas UPTD Kesehatan Pagimana. Dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : NURHAYATI HAMKA
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa Akper Luwuk
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik bahwa Yang bersangkutan, benar – benar dalam keadaan
sakit dan dalam perawatan (Rawat Jalan). Diberikan izin Selama 3 hari mulai tanggal 28 November s/d
30 November 2011.
Demikian Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
Pada Tanggal : 28 November 2011
Petugas Puskesmas Pagimana
ISNA SAMIR,Amd.Kep.
NIP.19840810 200903 2 006

PUSKESMAS PAGIMANA
SURAT KETERANGAN
NO: 812 /447/ Pkm-Pgm / XI / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini: Dokter Puskesmas Pagimana. Dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : NURFADILAH SAFITRI FESIK
Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Kel.Pagimana, Kec Pagimana Kab. Banggai
Bahwa Yang bersangkutan benar – benar dalam keadaan sakit dan sementara dalam proses
Penyembuhan.
perlunya.
Dr. HENDRA SALIM

Nrptt:19.1.0051271.
PUSKESMAS PAGIMANA

NO: 812 / / Pkm-Pgm/ / 2010 .
Yang bertanda tangan dibawah ini: Dokter Puskesmas Pagimana.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : EDWIN APRILIANTO GATTI.
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Bahwa Yang bersangkutan, benar – benar dalam keadaan sakit dan sementara dalam
perawatan Puskesmas Pagimana (Rawat Jalan) dan diberikan izin dari tanggal 29 Maret Sampai 3
April 2010
Pada Tanggal : 29 Maret 2010
Diana G .Mongula
Nip.19.1.0047.286
PUSKESMAS PAGIMANA
SURAT KETERANGAN IMUNISASI

NO: 812 / / PKM-PGM / VI / 2017
Menerangkan bahwa pasangan suami istri tersebut dibawah ini:
1. Nama : Robinson Soyang
Umur : 52 Tahun
Alamat : Sinampangnyo
Ket : Suami
2. N a m a : Heni Dadung
Umur : 50 Tahun
Alamat : Sinampangnyo
Ket : Istri
Telah dilakukan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) pada pasangan suami – istri tersebut di atas.
Demikian Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana perlunya.
Pada Tanggal : 14 Juni 2017
Dokter/Petugas UPTD Kesehatan Pagimana
________________________________
PUSKESMAS PAGIMANA

NO: 812 / / PKM-PGM / VII / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter/Petugas Puskesmas Pagimana. Dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama : HASAN
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Jayabakti, Kec. Pagimana Kab. Banggai
Bahwa Yang bersangkutan benar – benar dalam keadaan sakit. Oleh karena itu perlu diberi
istirahat selama 3 hari dari tanggal 24 Juli 2017 s/d 26 Juli 2017.
perlunya.
Pada Tanggal : 24 Juli 2017
Dokter/Petugas UPTD Kesehatan Pagimana
SULIANTI NDJOLI, Amd.Kep

NIP : 19810428 200604 2 012

Surat Ket - Sakit 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ket - Sakit 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. NURHAYATI

NIP : 19840116 201412 2 001

Jabatan : Dokter Puskesmas Pagimana

Dengan ini menerangkan kepada :

Nama : ALEX NUMANGU

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Sinampangnyo, Kec. Pagimana Kab. Banggai

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FATMAWATI M. SADU

NIP : 19821203 200212 2 003

Jabatan : Staf Puskesmas Pagimana

Dengan ini menerangkan kepada :

Nama : SAPRI MINGGU

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Jayabakti, Kec. Pagimana, Kab. Banggai

SULIANTI NDJOLI, A.Md.Kep

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini Petugas Puskesmas Pagimana,

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : TAJUDIN LABASO

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Operator Mesin Turbin

Alamat : Desa Uwedaka, Kec. Pagimana, Kab. Banggai

Demikian Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

Petugas UPTD Kesehatan Pagimana

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nama : BAYS TA’NAK

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kel.Pagimana, Kec.Pagimana, Kab.Banggai

Bidan Puskesmas Pagimana

Hj. Sulfian, S. Tr. Keb

Nama : Monika Kondo Bungin

Kepala Puskesmas Pagimana

( dr. Aditia Akram )

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberi Rekomendasi / izin Kepada :

Untuk : Mengikuti Diklat Prajabatan Golongan I dan II Mulai tanggal 14 November

Pada Tanggal : 9 Nopember 2005.

Kepala Puskesmas Pagimana

( drg. Fauzia Monoarfa )

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI

SURAT KETERANGAN LAHIR

STEVEN GERARD RASUBALA

Berat Lahir : 3000 gram

Nama Ibu : Lun. Al Mandali

Nama Ayah : Cristian rasubala

(Dr. Susilawati Muid) ( Yusphina Tanak )

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI

ALAMAT : Desa Lambangan, Kec. Pagimana

Pagimana, 05 Agustus 2017

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI

Nama : WIRDA ABDULLAH

Plh. Kepala Puskesmas Pagimana

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :