FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM / Drg / SPESIALIS

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumedang
di
Jalan Kutamaya No. 21 Sumedang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................
Dokter / Dokter Spesialis : ..................................................................................................................
Lulusan FK : .....................................................................Tahun : ................................
Alamat Rumah : Jalan :.........................................................................................
RT / RW : ........................................................................................
Desa / Kel : ........................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................
Kab / Kota : ........................................................................................
Tempat Bekerja : ...............................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Praktek ke 1 / 2 / 3 / pada alamat :

Nama Sarana Kesehatan : ......................................................................................................

Alamat Rumah : Jalan :...........................................................................................
RT / RW : ..............................................................................
Desa / Kel : ..............................................................................
Kecamatan : .............................................................................
Kab / Kota : ..............................................................................

Sebagai syarat saya lampirkan :

1. Foto Copy Rekomendasi IDI / PDGI

2. Foto Copy STR
3. Foto Copy Ijasah Dokter / Drg / Spesialis
4. Foto Copy KTP / Email
5. Foto Copy NPWP
6. Rekomendasi Atasan Langsung
7. Rekomendasi Puskesmas
8. Surat Keterangan Sehat
9. Pas Foto Berwarna 3x4 = 2 Lembar
10. Foto Copy Sertifikat Kompetensi
11. Denah Tempat
12. Denah Ruang Praktek
13. Surat Keterangan Kerja / Surat Pernyataan

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Sumedang,…………………………….
Hormat saya,

Materai

( …………………………………….. )
 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat Ketua IDI Cabang Sumedang
Jl. Pangeran Santri No. 62
Sumedang 45312

Dengan ini Saya :

Nama : ..................................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ..................................................................................................................
Lulusan FK : ..................................................................................................................
Jenis Praktek : ..................................................................................................................
Alamat rumah : ..................................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Ijin Praktek, pada sarana pelayanan
kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : ......................................................................................................

Hari / Pukul : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

Saya mengajukan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi
dan atau sanksi hukum dalam melaksanakan pekerjaan/ profesinya tidak pernah melakukan tindakan
malpraktek atau pelanggaran kode etik kedokteran sampai saat ini.
Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Sumedang,….,…..,20
Pemohon,

( )

Kordinator Wilayah :
Nama : ...................................................
NPA IDI : ...................................................
Alamat : ...................................................
TTD : ...................................................

Harap Menghubungi dr. Bhaktipatria Anoraga ( Komite Rekomendasi Surat Ijin Praktek (SIP) / STR
IDI Cabang Sumedang )