PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id
FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITAN

Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan mengenai penelitian yang akan
dilakukan oleh ................dengan
judul ...........................................................................................
dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat, tindakan yang akan
dilakukan, keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin akan dijumpai, saya

Nama : ......................................................
Umur : ......................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Alamat : ......................................................
No Telphon : .....................................................

SETUJU untuk berpartisipasi dalampenelitian tersebut

Sawahlunto .........................................

Mengetahui : Subjek Penelitian

Penanggung jawab penelitian Tandatangan Cap Jempol

atau

(Nama jelas................................) (Nama jelas................................)

No. Telp....................................

Tandatangan saksi