PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini , Peneliti yang akan melaksanakan penelitian di RSUD Sawahlunto

Nama :
NPM/NIM :
Fakultas :
Universitas /Instansi :
Diploma / Strata :
Judul :

Setelah menerima informasi kelengkapan admnistratif dan peraturan penelitian di RSUD Sawahlunto,
maka saya bersedia melaksanakan penelitian di RSUD Sawahlunto dengan ketentuan

1. Biaya penelitian ditanggung saya sebagai peneliti

2. Sebagai peneliti, saya memberikan pertanggung jawaban kepada pasien jika terjadi potensi/
resiko penelitian
3. Sebagai peneliti memberikan perlindungan terhadap kerahasian data rekam medik pasien
dengan tidak mencopy isi rekam medik dan tidak mempublikasikan ke pihak lain kecuali
kepentingan penelitian
4. Melengkapi kelengkapan administratif penelitian

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak lain dan dapat
dimanfaatkan sesuai kebutuhan.

Sawahlunto, .............................
Hormat Kami
Peneliti

(...............................)