PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id

FORMULIR 1.
DATA PEMOHON UJI KOMPETENSI
a. DATA PRIBADI
Nama Lengkap/ Nip : Nofmalinda, S.Tr.Keb

Tempat/ Tanggal Lahir : Sawahlunto

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Ladang Laweh, Desa Talago Gunung, Kecamatan

Barangin, Kota Sawahlunto

No. Telp/ HP/ Email : No.Telp.

HP. 08126761510

Email. nofmalinda@gmail.com

Pendidikan Terakhir : DIV Kebidanan

Jabatan Fungsional Saat Ini : Bidan Ahli Pertama

b. DATA PEKERJAAN SEKARANG

Nama Instansi : RSUD Sawahlunto

Jabatan : Bidan

Alamat Instansi : Jl. RA. Kartini no.18 Kota Sawahlunto

No Telp/ FAX/ Email : Telp(0754)61029 Fax(0754)61826

Diketahui Sawahlunto,19 Oktober 2022

Atasan Langsung Pemohon
Direktur RSUD Sawahlunto

dr.Ardian Amri, MARS Nofmalinda, S.Tr. Keb

NIP. 197909272008031001 NIP. 197611112006042021
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id

Formulir 2.
CURICULUM VITAE
DATA PRIBADI
Nama : Nofmalinda, S.Tr.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Sawahlunto/11 November 1976
Alamat : Dusun Ladang Laweh, Desa Talago Gunung
: Kecamatan Barangin, Kota Sawahlunto
No Telp/ Hp & email : 08126761510
Asal instansi : RSUD Sawahlunto
Alamat Instansi : Jl. RA. Kartini no.18
: Kota Sawahlunto
No Telp/Fax : (0754) 61029 / (0574) 61826
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Bidan
PENDIDIKAN FORMAL
SD : SD Inpres Durian II Sawahlunto, 1983 -1989
SMP : SMP Negeri Durian Sawahlunto, 1989 - 1992
SMA : SPK Dep Kes RI Solok, 1992 - 1995
Diploma III (DIII) : DIII Kebidanan StiKes Ceria Buana Bukittinggi, 2010 - 2012
Sarjana (S1) : DIV Kebidanan StiKes Fort De Kock Bukittinggi, 2017 – 2018

PENDIDIKAN NON FORMAL

(SESUAI DENGAN JABATAN YANG SEDANG DIPANGKU)

1. Pelatihan Penjenjangan Jabatan Fungsional Bidan Ahli, 11s/d19 februari 2019

2.

RIWAYAT JABATAN
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id

Jenjang Terampil
 Terampil : ……………………………………………………(TMT/Angka Kredit)
 Mahir : ……………………………………………………(TMT/ Angka Kredit)
 Penyelia : ……………………………………………………(TMT/ Angka Kredit)
Jenjang Ahli
 Pertama : ……………………………………………………… .(TMT/ Angka Kredit)
 Muda : ………………………………………………………… (TMT/ Angka Kredit)
 Madya : …………………………………………………………( TMT/ Angka Kredit)
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Honorer RSUD Sawahlunto, 2000 - 2006
2. CPNSD RSUD Sawahlunto, 2006 - 2007
3.
4. …………………………………………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………….., ……………………..20
Yang Membuat
PAS FOTO
3x4

…………………………………………

PERSYARATAN UJI KOMPETENSI

Mengumpulkan berkas/ bahan – bahan sebagai berikut :

1. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 3 lembar (latar merah)

2. Foto copi ijazah yang telah dilegalisir rangkap 2
3. Foto copi KTP rangkap 2
4. Foto copi SK Jabatan Fungsional yang sedang dipangku rangkap 2
5. Foto copi STR yang masih berlaku rangkap 2
6. Mengisi formulir pendaftaran peserta uji kompetensi (formulir 1.) rangkap 2
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id

7. Mengisi daftar riwayat hidup/ curiculum vitae(formulir 2) rangkap 2

8. Mengisi formulir evaluasi diri (formulir3 ) rangkap 2
9. Log book (sesuai Permenpan masing – masing jabatan fungsional) 6 bulan
terakhir. Rangkap 2
10. Foto copi sertifikat – sertifikat pelatihan (minimal 30 JPL) yang
berhubungan dengan jabatan fungsional saat ini rangkap 2
11. Foto copi SKP terakhir rangkap 2

Semua berkas disusun dalam map plastik (cover depannya transparan) sesuai
urutan diatas kecuali loog book dipisah dalam satu map (sesuai warna jabatan
fungsional).
 Merah untuk Perawat terampil
 Kuning untuk perawat ahli
 Biru untuk perawat gigi
 Hijau untuk perekam medis
 Ungu untuk radiografer
 Orange untuk teknik elektromedik
 Hitam untuk pembina kesehatan kerja
Catatan :
Pada Saat ujian diharapkan membawa berkas – berkas yang asli
DAFTAR CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS UJI KOMPETENSI

NAMA :
Nip :
JABATAN :

NO URAIAN KET
ADA TIDAK
1 Pas Foto 3 x 4 sebanyak 3 lembar (latar merah)
2 Foto copi ijazah yang telah dilegalisir rangkap 2
3 Foto copi KTP rangkap 2
4 Foto copi SK Jabatan Fungsional yang sedang
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id

dipangku rangkap 2
5 Foto copi STR yang masih berlaku rangkap 2
pendaftaran peserta uji kompetensi (formulir 1.)
6
rangkap 2
Daftar riwayat hidup/ curiculum vitae(formulir 2)
7
rangkap 2
Log book (sesuai Permenpan masing – masing
8
jabatan fungsional)

Catatan : .............................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.......................................

FORMULIR 2. VERIFIKASI DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI
NO KOMPONEN M V A T
1 Komponen Utama

a. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan dalam jabatan yang

sedang dipangku (75-80%)
b. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan jabatan yang akan
dipangku (20-25%)
2 Komponen Tambahan

a. Sertifikat Pelatihan

1. .......................................................................

2. .......................................................................

3. .......................................................................

4. .......................................................................
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id

b. Karya Pengembangan Profesi

1. .......................................................................

2. .......................................................................

c. Penghargaan Yang Relevan Dalam Bidang Kesehatan

1. .....................................................................

2. .....................................................................

Rekomendasi perbaikan :

Tanda tangan Peserta : …………………………………………..... Tanggal : ………………………………

Tanda tangan Asesor : ……………………………….……… Tanggal : …………………………………...

FORMULIR 4. PERSETUJUAN UJI KOMPETENSI DAN

KERAHASIAAN

Persetujuan ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang proses uji
kompetensi
Nama Calon Peserta

Nama Penguji 1
Nama Penguji 2
Nama Penguji 3

Jabatan Fungsional Yang diuji

Kode Jabatan Terampil/ Ahli (coret yang tidak perlu)

Bukti yang akan dikumpulkan Sesuai/ Tidak Sesuai (coret yang tidak perlu)

Pelaksanaan uji kompetensi akan dilaksanakan pada

 Hari/ Tanggal :
 Tempat :
 Jam :
Peserta :
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id

Saya setuju mengikuti uji kompetensi dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan
hanya digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang
tertentu saja.
Penguji :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya
sebagai penguji dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain
kepada pihak yang berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang
ditugaskan oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Barat.

Tanda tangan Peserta : ………………………………………….....

Tanda tangan Penguji 1 ……………………………….……….…..

2 ................................................

3.................................................

FORMULIR 5. PENILAIAN (POTROFOLIO)

HASIL BOBOT HASIL

NO KOMPONEN VERIFIKASI NILAI
M V A T
1 Komponen Utama 80%

a. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan dalam jabatan yang

sedang dipangku (75-80%)
b. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan jabatan yang akan
dipangku (20-25%)
2 Komponen Tambahan 20%

a. Sertifikat Pelatihan

1. .......................................................................

2. .......................................................................

3. .......................................................................

4. .......................................................................

b. Karya Pengembangan Profesi

1. .......................................................................

2. .......................................................................
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id

c. Penghargaan Yang Relevan Dalam Bidang Kesehatan

1. .....................................................................

2. .....................................................................

Rekomendasi : Penguji :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Keterangan :
M = Memadai
V = Valid
A = Asli
T = Terkini
FORMULIR 6. UMPAN BALIK DARI PESERTA

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Asesi

 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai

mengenai proses uji kompetensi

 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar

kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri
terhadap pencapaiannya

 Penguji memberikan kesempatan untuk

mendiskusikan/ menegosiasikan metoda, instrumen
dan sumber uji kompetensi serta jadwal uji kompetensi

 Penguji berusaha menggali seluruh bukti pendukung

yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan
pengalaman yang saya miliki

 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil uji

kompetensi serta penjelasan penanganan dokumen
asesmen

 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai

mengenai keputusan uji kompetensi

 Penguji memberikan umpan balik yang mendukung

setelah uji kompetensi serta tindak lanjutnya
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id

 Penguji menggunakan keterampilan komunikasi yang

efektif selama pelaksanaan uji kompetensi

Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :