PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

PROVINSI JAWA TENGAH

Sekretariat Jl. Temugiring 69, RT 02, RW 05 Banyumanik Semarang,
HP. 081228115758, 08157711044, 08122919646
Email : pafijateng@gmail.com

FORMULIR 9

FORMULIR PENGAJUAN PEMOHON

KREDENSIALING TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI) JAWA TENGAH

UNIT KERJA .: .....................................................................

A. IDENTITAS PEMOHON

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat & Tanggal Lahir :
4. Alamat :
5. Telepon/ HP :
6. Email :
7. KTP :
8. No. Ijasah :
9. No. STRTTK : Masa berlaku s/d .........
10. No. SIPTTK : Masa berlaku s/d .........
11. Terhitung Mulai Kerja :

B. PENDIDIKAN TERAKHIR

Jenjang Pendidikan Tahun

Nama Institusi Pendidikan Jurusan
Kefarmasian lulus
SMKF/ D3/ S1

C. PELATIHAN/ KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI

Jumlah
No. Nama Kegiatan Ilmiah Tahun Institusi penyelenggara
SKP
1
2
3
dst

D. RINCIAN KEWENANGAN
No. Rincian kewenangan klinis Keterangan
1
2
3
dst
 PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
PROVINSI JAWA TENGAH
Sekretariat Jl. Temugiring 69, RT 02, RW 05 Banyumanik Semarang,
HP. 081228115758, 08157711044, 08122919646
Email : pafijateng@gmail.com

E. RIWAYAT KESEHATAN
Mengenai kesehatan dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir
No. Jenis Tes/ Sakit Keterangan
1 Pernah menjalani test kesehatan
2 Pernah menderita penyakit
3 Saat ini sedang dalam pengobatan/ minum obat
4 Pernah operasi
5 Pernah Kecelakaan kerja
dlsb

F. PENGESAHAN
Dengan ini menyatakan bahwa informasi tersebut diatas dan lampiran yang
Saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. Saya mengerti dan memahami
serta berkomitmen untuk memenuhi segala proses kredensial dengan sadar dan tanpa paksaan.

..............................., ...............
Pemohon

(..................................)
NIA.: .....................................