PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

Jl. Tentara Pelajar No. 22, Kel. Kembaran Kulon, Purbalingga 53319
Telp. : ( 0281 ) 891016, 896645, Fax. 893279
Email: rsudpurbalingga@yahoo.com Website: rsud.purbalinggakab.go.id

Purbalingga, 2023
No :
Lamp : 1 (satu) bendel Kepada
Perihal: Permohonan Kredensialing / Yth. Direktur RSUD dr. R. Goeteng
Re-Kredensialing Taroenadibrata Purbalingga
Di
Purbalingga

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NIK :
Ruang/Unit :

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensialing/re-kredensialing (*coret

salah satu) guna mendapatkan Surat Penugasan Klinis dan Rencana Kewenangan Klinis
dalam melakukan asuhan pelayanan di RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi ijazah (bagi yang kredensial/bagi yang mempunyai ijazah lanjutan)
2. Fotokopi STR/SIP/SIK
3. Fokokopi sertifikat pelatihan dan kompetensi tahun 2019 s.d 2022
4. Fokokopi surat pengangkatan sebagai pegawai di RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata
Purbalingga dan atau fotokopi perjanjian kontrak pertama (bagi yang kredensial)
5. Daftar usulan Rincian Kewenangan Klinis yang diajukan
6. Formulir Pengajuan Re-Kredensial
7. Formulir rekomendasi Mitra Bestari

Demikian permohonan ini dibuat atas perhatian dan kebijaksanaanya diucapkan terima kasih

Mengetahui
Kepala Instalasi Hormat saya

(apt. Gangga harima, S.Farm) (................................)