Perihal : Permohonan Ijin Klinik Pratama

Kepada
Yth :Kepala Dinas DPMPTSP
Kabupaten Badung
di –
Badung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini ,
Nama Lengkap : dr Ida Bagus Gede Suryantara
Jabatan : Manager operasional
Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Klinik Pratama Asta Medical Center
Alamat : Jl Raya Canggu No 17R Canggu, Kuta Utara, Badung
Hari Operasional : Senin - Minggu
Jam Operasional : 24 Jam
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;

2. Akta pendirian badan hukum atau badan usaha dan surat pengesahannya, kecuali untuk kepemilikan perorangan;

3. Profil Klinik (visi misi,maksud dan tujuan, struktur organisasi, lokasi, bangunan, daftar ketenagakerjaan, sarana dan
prasarana, daftar peralatan, daftar obat-obatan, laboratorium, daftar tarif dan jenis pelayanan, SOP);

4. Berita Acara Pemeriksaan dari Kepala Puskesmas setempat diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan;

5. Surat Keterangan Sanggup untuk Membina 2 (dua) Posyandu dan 1 (satu) SD UKS yang diketahui oleh Kepala
Puskesmas;

6. Surat Perjanjian Pengelolaan Limbah dengan Puskesmas / RS setempat;

7. Surat Pernyataan Kesanggupan Mentaati Peraturan Perundang-undangan yang berlaku serta mendukung Program
Pemerintah;

8. Surat Penunjukan penanggung jawab;

9. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab ( lampiran KTP, Ijazah, rekomendasi dari organisasi
profesi, STR, SIP, surat keterangan sehat, pas foto ukuran 4 x 6 cm ( sebanyak 3 lembar);

10. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL ) dan Upaya Pemantauan Lingkungan ( UPL ) untuk klinik utama
dengan rawat inap atau klinik pratama dengan rawat inap atau SPPL untuk klinik utama tanpa rawat inap atau klinik
pratama tanpa rawat inap;

11. Bukti hak kepemilikan atas tanah ( SHM ), salinan/ fotocopy yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang
disyahkan oleh notaris;

Jalan Raya Canggu No. 17 R, Canggu, Kuta Utara, Phone : 0811 389919 / 0361 8445577
Badung, Bali. Indonesia. 80361 Email : info.astamedicalcenter@gmail.com
12. Surat perjanjian sewa menyewa/ kontrak minimal selama 5 ( lima ) tahun;

13. Fotocopy Izin Peruntukan Penggunaan Tanah ( IPPT );

14. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) disertai format persetujuan kanan kiri;

15. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha ( SITU );

16. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan ( SIUP );

17. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan ( TDP );

18. Denah ruangan beserta ukurannya;

19. Foto atau denah lokasi;

20. Fotocopy izin lama ( telah dimiliki ) bila perpanjangan;

21. Fotocopy tanda pelunasan PBB tahun berjalan;

22. Rekomendasi Tim Teknis ( bila diperlukan ).

23. Persyaratan teknis (meliputi persyaratan lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, dan
laboratorium, diperlukan pemeriksaan lapangan);

24. Persyaratan Pendukung lainnya jika diperlukan sesuai dengan peraturan.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Badung, 16 Agustus 2023

Pemohon,

(dr Ida Bagus Gede Suryantara)

Jalan Raya Canggu No. 17 R, Canggu, Kuta Utara, Phone : 0811 389919 / 0361 8445577
Badung, Bali. Indonesia. 80361 Email : info.astamedicalcenter@gmail.com
Jalan Raya Canggu No. 17 R, Canggu, Kuta Utara, Phone : 0811 389919 / 0361 8445577
Badung, Bali. Indonesia. 80361 Email : info.astamedicalcenter@gmail.com