Perihal: Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten/Kota ……………………………….
…………………………………………………………………

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :

Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR :
Tanggal Kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan.......................................

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
3. Foto copy Ijazah Perawat
4. Foto copy Sertifikat Kompetensi/Profesi atau STR
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
6. Foto copy Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Gunungkidul, ...................20......
Pemohon

……………………………..
Nomor : Gunungkidul, 27 Juni 2022
Lamp : 1 (satu) bandel berkas
Hal : Permohonan Rekomendasi

KepadaYth:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Di Wonosari

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Anjaswati Hayuning Datu, AMd.Keb
Tempat, tanggal lahir : Yogyakarta, 30 Desember 1997
Alamat sesuai KTP : Ngipak RT 01/RW 01, Ngipak, Karangmojo, Gunungkidul
Nomor Induk Kependudukan : 3471067012970001
Alamat domisili : Ngipak RT 01/RW 01, Ngipak, Karangmojo, Gunungkidul
Nomor telepon/handphone : 087738712302
E-mail : anjaswatihd@gmail.com
Nomor STR : 15 02 5 2 1 19-3000677
Masa berlaku STR : 30 Desember 2024

Dengan in imengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Izin Praktik:

Nama izin : Surat Izin Praktik Bidan
Izin praktik ke - :2
Tempat praktik : Rumah Sakit Bethesda Wonosari
Alamat tempat praktik : Jl. Karangmojo-Wonosari KM. 2,3, Selang III, Selang, Wonosari,
Gunungkidul, DIY
Waktu praktik : 2022

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Fc STR yang masih berlaku
2. Fc Ijazah (sesuai STR)
3. Fc KTP
4. Fc Surat Keterangan Sehat
5. Fc Pernyataan mempunyai tempat praktik.
6. Fc Surat Keterangan dari Tempat Praktik
7. Fc surat persetujuan atasan langsung (dari tempat praktik I dan atau II)
8. Fc SIPP I dan atau II
9. Fc Rekomendasi dari organisasi profesi
10. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 (satu) lembar

Demikian atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih

Hormat saya
Pemohon,

Anjaswati Hayuning Datu, AMd.Keb

 Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal :Permohonan Surat Izin Pelayanan Terpadu Kabupaten Gunungkidul
Praktik Bidan (SIPB) di Wonosari

DenganHormat,
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama Lengkap : Anjaswati Hayuning Datu, AMd.Keb
Alamat : Ngipak RT 01/RW 01, Ngipak, Karangmojo, Gunungkidul
Tempat/Tanggal Lahir : Yogyakarta, 30 Desember 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2018
Tempat Praktik : Rumah Sakit Bethesda Wonosari

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir:

a. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat IzinPraktik
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas kesehatan
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul, dan
f. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Gunungkidul, 27 Juni 2022

Anjaswati Hayuning Datu, AMd.Keb