Prihal : Permohonan Rekomendasi Surat Lahat,

Izin Praktek Tenaga Promosi Kepada

Kesehatan dan Ilmu perilaku Yth, Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Kabid Sumber Daya Kesehatan
Di
Lahat
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIP / NRPTT :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Alamat Rumah :
No HP / Email :
Lulusan Tahun :

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktek (SIP) Tenaga Promosi
Kesehatan dan Ilmu Perilaku, bertempat di :

UPT PUSKESMAS BANDAR JAYA

sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan sebagai berikut:

1. Foto copy KTP
2. SK terakhir
3. Surat Tugas
4. Fotocopy Ijazah yang di legalisir
5. Fotocopy Surat Tanda Register (STR)
6. Surat Pernyataan dari Atasan
7. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPPKMI)
8. Surat keterangan Berbadan sehat dari Dokter
9. Pas foto 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar

Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya permohonan ini dapat dapat dikabulkan.
Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Yang membuat permohonan,

......................................

Prihal : Permohonan Rekomendasi Surat Lahat, 29 Maret 2022

Izin Praktek Tenaga Promosi
 Kesehatan dan Ilmu perilaku Kepada
Yth, Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Kabid Sumber Daya Kesehatan
Di
Lahat
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siska Erlianah, SKM
Tempat / Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 16 Juli 1977
NIP / NRPTT : 197707162005012011
Pangkat / Golongan : Penata / III C
Jabatan : Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku Ahli Muda
Alamat Rumah : Sekip sidomulyo RT 015 RW 005 no 79 kel. Pasar lama Lahat
No HP / Email : 0813 6762 7416 / siskaerlianah32@gmail.com
Lulusan Tahun : 2020

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktek (SIP) Tenaga Promosi
Kesehatan dan Ilmu Perilaku, bertempat di :

UPT PUSKESMAS BANDAR JAYA

sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan sebagai berikut:

1. Foto copy KTP
2. SK terakhir
3. Surat Tugas
4. Fotocopy Ijazah yang di legalisir
5. Fotocopy Surat Tanda Register (STR)
6. Surat Pernyataan dari Atasan
7. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPPKMI)
8. Surat keterangan Berbadan sehat dari Dokter
9. Pas foto 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar

Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya permohonan ini dapat dapat dikabulkan. Atas
perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Yang membuat permohonan,

Siska Erlianah, SKM

NIP .197707162005012011