Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik (SIP)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pekalongan
Di
KAJEN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ABDUL AZIZ
Tempat Tanggal Lahir : PEKALONGAN, 26 MARET 1976
Alamat Tempat Tinggal : SAMBOREJO RT 04 RW 02 TIRTO PEKL
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan Terakhir : S1 NERS
Tahun Lulus : 2017
Nomor STR : 140171223-4651346
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi :
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) yang ke : 02
Tempat Praktik : PUSKESMAS TIRTO II
Alamat : DS. TEGALDOWO KEC TIRTO KAB. PEKL
Alamat email : abdul.aziz.masrada@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Foto copy ijazah
3. Foto Copy STR
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang sudah memiliki izin Praktik.
6. Surat keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
7. Pas Foto 4 x 6 = 3 lembar.
8. Foto Copy KTP.
9. Foto Copy SIP kesatu untuk pengajuan SIP kedua.
10. Foto Copy SIP kesatu dan kedua untuk pengajuan SIP ketiga.
11. Surat Persetujuan Atasan langsung bagi Dokter/Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
12. Khusus perpanjangan SIP, menyertakan SIP lama Asli.
Demikian atas perhatian bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Pekalongan, 4 April 2023

Pemohon

Abdul Aziz, S.Kep., Ns.