Perihal : Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Kerja Bidan ( SIKB )

Kepada Yth.
Ketua IBI Cabang
Kabupaten Tegal
di
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : Tika Asih Purwati, Amd. Keb

Tempat, tanggal lahir : Tegal, 13 Februari 1992

Alamat rumah : Desa Kepandean 05/02, Dukuhturi, Tegal

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2013

Tempat Kerja : Klinik Pratama Yonif 407/PK

No. Handphone : 085385814303

Email : thica.arfianto@gmail.com

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 Tentang Izin dan

Penyelenggaraan praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP dan NPWP 1 Lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir 1 Lembar
c. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat Keterangan dari Fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya 1 lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 sebanyak 1 (satu ) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi Profesi 1 Lembar

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tegal, 2 September 2019

Pemohon

Tika Asih Purwati, Amd. Keb

 SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : Letda CKM Bambang Sasongko

Jabatan : Kepala Klinik

Nama Fasilitas Kesehatan : Klinik Pratama Yonif 407/PK

Alamat Fasilitas Kesehatan : Jl. Raya Ujungrusi - Adiwerna - Tegal

Telepon : ( 0283 ) 442278

Nomor Handphone :-

E-mail : klinikpratamayonif407@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama lengkap : Desi Elisabeth Sitorus

Tempat, tanggal lahir : Merauke, 11-12-1986

Alamat rumah : Brigif -4/DR

Telepon : -.

Nomor Handphone : 0813.8005.1504

E-mail :-

No STR : 3121100217132758

Masa berlaku STR sampai : 11/12/2022 (tanggal/bulan/tahun)

Untuk melaksanakan praktik kedokteran umum di fasilitas kesehatan yang saya pimpin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIP.

Tegal, 24 April 2019

Bambang Sasongko
Letda CKM NRP 21020177260780