Perihal : Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Praktik Bidan (SIPB II)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Lina Lutfiana
Alamat Rumah : Desa Bojong Rt 10/2 Kec Bojong Kab. Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 27 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Alamat Praktik : Desa Bojong RT 10/2 Kec Bojong Kab. Tegal

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan II (SIPBII).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP dan NPWP 1 Lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik 1 Lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar
g. Fotokopi Sertifikat Laik Sehat 1 Lembar
h. Visitasi Tim Puskesmas

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bojong, Maret 2023

Pemohon,

Lina Lutfiana A.Md.Keb

No.KTA 3328.1800.0875
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB II)

Kepada
Yth. Kepala Dinas PM & PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Lina Lutfiana
Alamat Rumah : Bojong Rt 10/02Kec Bojong Kab. Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 27 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Alamat Praktik : Bojong Rt 10/02 Kec Bojong Kab. Tegal

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan II (SIPBII).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP dan NPWP 1 Lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik 1 Lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar
g. Fotokopi Sertifikat Laik Sehat 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bojong, Maret 2023

Pemohon,

Materai 10rb

Lina Lutfiana A.Md.Keb

No.KTA 3328.1800.0875
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB II)

Kepada
Yth. Ketua IBI Cabang

Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Lina Lutfiana
Alamat Rumah : Bojong Rt 10/02 Kec Bojong Kab. Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 27 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Alamat Praktik : Bojong Rt 10/02 Kec Bojong Kab. Tegal

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP dan NPWP 1 Lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik 1 Lembar , daftarperalatandanobat-obatanpratikbidan
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 1 (Satu) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar
g. Fotokopi Sertifikat Laik Sehat 1 Lembar
h. Surat keterangan tidak keberatan dari pimpinan instansi tempat tinggal /bekerja
i. Surat Pernyataan bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku pada bidan
Surat keterangan dari ketua ranting yang menyatakan keaktifan 75 % dan telah melunasi iuran wajib
j. Fotokopi kartu BPJS kesehatan
k. Fotokopi KTA

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bojong, Maret 2023

Pemohon,

Materai 10rb

Lina Lutfiana A.Md.Keb

No. KTA.3328.1800.0875
 PEMERINTAH KABUPATENTEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAPULANG
Jl. Veteran No. 1 Balapulang , Telp. (0283) 463722 Kode Pos 52464

SURAT KETERANGAN KEPALA PUSKESMAS BALAPULANG

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Balapulang menerangkan :

Nama : Lina Lutfiana

Tempat /TanggalLahir : Tegal, 27 Agustus 1987

Alamat : Bojong Rt 10/02 Kec Bojong Kab.Tegal

Pekerjaan : Pelaksana Kebidanan

Bahwa nama yang tersebut diatas benar-benar karyawan Puskesmas Balapulang

Dan terhitung mulai bekerja sejak 15 April 2013

Demikian untuk menjadikan periksa.

Ditetapkan : Balapulang

PadaTanggal :13 Maret 2023

Kepala Puskesmas Balapulang

dr.JakaSuyatna

NIP:19611103 198711 1 001

 PEMERINTAH KABUPATENTEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAPULANG
Jl. Veteran No. 1 Balapulang , Telp. (0283) 463722 Kode Pos 52464

SURAT KETERANGAN

TIDAK KEBERATAN DARI PIMPINAN INSTANSI TEMPAT TINGGAL / KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Balapulang menerangkan bahwa pada prinsipnya
kami tidak keberatan kepada :

Nama : Lina Lutfiana

Tempat /TanggalLahir : Tegal, 27 Agustus 1987

Alamat : Bojong Rt10/02 Kec Bojong Kab.Tegal

Pekerjaan : Pelaksana Kebidanan

Untuk melaksanakan Pratik Bidan Swasta,dialamat :Desa Bojong Rt 10 Rw 02 Kec. Bojong Kab.Tegal

Demikian agar menjadikan maklum ,dan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Ditetapkan : Balapulang

PadaTanggal :13 Maret 2023

Kepala Puskesmas Balapulang

dr. Jaka Suyatna

NIP 19611103 198711 1 001

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lina Lutfiana

Tempat/Tgl Lahir : Tegal, 27 Agustus 1987
Alamat Pratek : Bojong Rt 10/02 Kec. Bojong Kab.Tegal
No.STR : 14 02 5 2 2 22-4258300
No. SIPB II : -
Nomor KTA : 3328.1800.0875

Menyatakan bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku pada bidan dengan :
1.Peraturan keanggotaan IBI,pada AD/ART yang berlaku
2.Peraturan standart profesi,pada Permenkes RI No.28/MENKES/PER/VII/2017
3.Program Dinas Kesehatan Kab Tegal a.l :
a.Melaksanakan IMD
b.Memberi dan mengisi buku KIA secara benar kepada Ibu Hamil
c.Memberi pelayanan KIA sesuai dengan standar profesi bidan

Apabila dalam menjalankan tugas profesi melakukan pelanggaran terhadap peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan mencermarkan nama baik IBI, maka sya bersedia /menerima sangsi dari Ka.Dinkes dan IBI
berupa :

1.Teguran lisan
2.Teguran tertulis
3.Pencabutan SIPB I /SIPB II untuk sementara paling lama 1 ( Satu ) tahun atau
4.Pencabutan SIPB/SIPB II selamanya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak dalam tekanan dan paksaan pihak
manapun.

Tegal, 13 Maret 2023

Mengetahui,
Ketua IBI CabangKab. Tegal Yang membuat Pernyataan

R.SITI IVA RIFDA C,S.ST,.M.M Lina Lutfiana A.Md.Keb

KTA.3328.1800.0090 KTA. 3328.1800.0875
 IKATAN BIDAN INDONESIA ( IBI )
RANTING BOJONG
KABUPATEN TEGAL
Alamat:Jalan Raya Babakan-Tuwel Kec Bojong Kab Tegal KodePos 52465

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kholasoh,A.Md.Keb

Jabatan : Ketua IBI Ranting Bojong

No KTA : 3328.1800.0196

Menerangkan bahwa nama bidan yang tersebut dibawah ini :

Nama : Lina Lutfiana,A.Md.Keb

Alamat : Bojong Rt 10 Rw 02 Kec.Bojong Kab.Tegal Jawa Tengah

No KTA : 3328.1800.0875

Telah menjadi anggota IBI Ranting Balapulang dan melaksanakan kewajiban sebagai anggota IBI

Dengan mengikuti kegiatan ranting kurang lebih 75 %.

Bojong,13 Maret 2023

Ketua IBI Ranting Bojong

Kholasoh,A.Md.Keb

NO. KTA : 3328.1800.0196

 IKATAN BIDAN INDONESIA ( IBI )
RANTING BOJONG
KABUPATEN TEGAL
Alamat:Jalan Raya Babakan-Tuwel Kec.Bojong Kab.Tegal Kode Pos 52465

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Lina Lutfiana,A.Md.Keb

Alamat Rumah : Bojong Rt 10 rw.02 Kec.Bojong Kab.Tegal

Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 27 Agustus 1987

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2010

NO. STR : 14 02 5 22 22-4258300

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, saya telah memiliki tempat
praktik dengan alamat yaitu :

Bojong Rt 10 Rw 02 Kecamatan Bojong Kabupaten Tegal

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan, saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

Mengetahui Bojong, Maret 2023

Ketua IBI Ranting Bojong Hormat saya

Materai

Kholasoh,A.Md.Keb Lina Lutfiana,A.Md.Keb

NO. KTA : 3328.1800.0196 NO. KTA : 3328.1800.0875

DAFTAR PERALATAN DAN OBAT-OBATAN PRATIK BIDAN
NO JENIS ALAT JUMLAH
A 1.PERALATAN TIDAK STERIL

1 Tensi Meter 2
2 Stetoskop binoculer 2
3 Stestokop monoculer 1
4 Timbangan dewasa 1
5 Timbangan bayi 2
6 Pengukur Panjang bayi 1
7 Termometer 2
8 Oksigen dengan regulator 1
9 Ambu bag dengan masker resusitasi( Ibu + bayi) 1
10 Pengisap lendir 1
11 Lampu sorot 1
12 Penghitung nadi (Jam dengan jarum detik ) 1
13 Sterilisator 1
14 Bak instrument dengan tutup 3
15 Palu Refleks Hammer 1
16 Alat pemeriksa HB (Sahli ) 1
17 Set Pemeriksa Urine (Protein + reduksi ) 1
18 Pita Pengukur 2
19 Sarung tangan karet untuk mencuci alat 2
20 Apron/Celemek 2
21 Masker 10 bh
22 Pengaman Mata 1 bh
23 Sarung kaki plastik Sesuai kebutuhan
24 Semprit disposable 1 bh
25 Tempat kotaran/sampah 3
26 Tempat kain kotor 2
27 Tempat placenta Sesuai kebutuhan
28 Pot 1
29 Piala ginjal/bengkok besar dan kecil 2
30 Sikat ,sabun ditempatnya 1
31 Kertas Laksmus 1set
32 Semprit gliserin 1
33 Gunting Verband 1
34 Gelas Ukur 500 ml 1
35 Spatula lidah logam 2
36 Perlengkapan bayi Sesuai kebutuhan
37 Perlengkapan Ibu Sesuai kebutuhan
38 Tiang infus 2

B PERALATAN STERIL ( DTT)

1 2
Klem Pean
2 ½ Klem Kocker 1
3 Korentang 1
4 Gunting tali pusat 2
5 Gunting benang 2
6 Gunting episiotomi 1
7 Kateter karet/metal 2
8 Pinset anatomipendek dan panjang 1/1
N0 JENIS ALAT JUMLAH
9 Tenaculum /Kocker tang 1
10 Pinset bedah 1
11 Spekulum cocor bebek dan Sims 1
12 Magkok metal kecil 2
13 Pengikat tali pusat Sesuai Kebutuhan
14 Pengisap lendir 1
15 Tampon Tang 1
16 Tampon Vagina 1
17 Pemegang jarum 2
18 Jarum kulit dan otot Sesuai Kebutuhan
19 Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan
20 Benang sutera dan catgut Sesuai Kebutuhan
21 Doek steril (kain steril ) 6
C BAHAN HABIS PAKAI