MEKANISME PENGAJUAN SIPB 1

1. Surat Pengajuan Ke Ranting. Dengan dilampiri :

a. Fotocopi KTP
b. Fotocopi EKTA
c. Fotocopi Ijazah sesuai dengan STR
d. Fotocopi STR
e. Loog Book 30 SKP
f. Foto 4x6 dengan seragam IBI sesuai ketentuan STR, Background warna merah, kerah
model syal. Sesuai AD/ART.
2. Mengisi Blanko dan melengkapi persyaratan yang disediakan oleh Bidang organisasi.
3. Rekomendasi ketua ranting dengan syarat :
- Lunas iuran bulanan Mulai Maret 2021,Jika ada tunggakan sebelum maret 2021 yang
bersangkutan membuat kesanggupan mengangsur rutin setiap bulan. (Keterangan
Bendahara Ranting melalui ketua ranting, )
- Lunas uang gedung tahap I ( dari bendahara melalui ketua ranting).
- Lunas Iuran Bidan Delima (keterangan dari bendahara ranting melalui ketua ranting ).
Bagi PMB denganhitunganbulaniuran, full waktu.
- Absensi ( kehadiran pertemuan ranting selamaperiode SIPB) 75% bila kurang , di denda
dengan besaran denda perbulan 15.000 sampai memenuhi hitungan bulan 75 %. Uang
denda masuk kas ranting.
( Keterangan absensi dari sekertaris melalui ketua ranting ).

4. Rekomendasi Ketua PC IBI Kota Tegal. Setelah anggota audiensi dengan Tim Rekomendasi
Ketua PC di Gedung IBI. ( Ketua PC/Waka 1, Bidang Organisasi, MPEB). Syarat-syarat
pengajuan rekomendasi Ketua Cabang :

- Rekomendasi Ketua Ranting & Persyaratan No 1

- 30 SKP IBI ( Bisa dari STR) ditambah SKP Pelatihan lain/ sertifikat seminar ( Fotokopy
rekapan)
- Pernyataan tidak akan melanggar Etik.

5. Bukti pembayaran administrasi Rp. 100.000

( Setelah Rekomendasi Ketua PC IBI menyatakan yang bersangkutan dapat melanjutkan
pengurusan SIPB )

6. Rekomendasi Pimpinan tempat bekerja

7. Rekomendasi Dinas Kesehatan
8. Sarat-sarat awal dan rekomendasi-rekomendasi di serahkan ke Perijinan Terpadu
Pemerintah Kota.

Tegal, Juni 2022

PC IBI KOTA TEGAL
Ketua

( Taryuli, STr.Keb)
 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING TEGAL BARAT
KOTA TEGAL
Sekretariat : Ranting Tegal Barat
CP : 085647970842

SURAT REKOMENDASI RANTING

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua IBI Ranting Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :
Nama : Sumiyati
No E-KTA : 3376.1800.0276
Tempat/Tanggal lahir : Tegal, 08 Agustus 1985
Alamat Rumah : Ds. Bongkok Rt 01 Rw 01 Kec. Kramat
Kab. Tegal
Pekerjaan : Bidan
Alamat Praktek : Jl.Hangtuah no.19 Tegalsari – Kota Tegal
Untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) / Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) yang telah
menyelesaikan seluruh kewajiban administrasi dan ketentuan - ketentuan yang tercantum dalam surat
pernyataan permintaan Rekomendasi dengan rincian sebagai berikut :

No Materi Uraian Nama Pengurus Paraf

1 Iuran Wajib / Iuran Bukti Lunas dari

Bendahara Ranting
Bidan Delima Bendahara

2 Absensi Minimal 75% Kurang dari 75%

Bukti Denda dari Sekertaris Ranting
Bendahara

3 Iuran Gedung tahap 1 Bukti pembayaran dari

Bendahara Ranting
bendahara gedung

4 30 SKP IBI Dari STR 25 SKP

Pelatihan / seminar 5 Sie Organisasi Ranting
SKP

Tegal, Juni 2022

Ketua Ranting Tegal Bara
\

( Aminah Arief W, STr.Keb

 SURAT PERNYATAAN PATUH TERHADAP KODE ETIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sumiyati
No. E-KTA : 3376.1800.0276
TTL : Tegal, 08 Agustus 1985
Alamat : Ds.Bongkok Rt 01 Rw 01 Kec. Kramat
Kab. Tegal

Dengan ini saya menyatakan bahwa selama berorganisasi akan patuh pada kode
etik profesi kebidanan. Bila melanggar kode etik profesi dalam memberi pelayanan
praktik kebidanan, yang menyebabkan kesakitan dan kematian ibu atau bayi yang tidak
sesuai dengan SOP dan kewenangan.
Maka kami siap mendapat sanksi dari organisasi profesi maupun Dinas Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan pengajuan pembuatan SIPB /
SIKB. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan tidak sesuai dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia untuk ditindak sesuai ketentuan yang berlaku.

Tegal, Juni 2022

Yang menyatakan

Materai 10.000

( Sumiyati )
 SATUAN KREDIT PEROLEHAN (SKP)
IKATAN BIDAN INDONESIA
PENGURUS CABANG IBI KOTA TEGAL

PERIODE 2017 s/d 2022 (Lima Tahun Terakhir)

JML
NO JUDUL SEMINAR / PELATIHAN NO SERTIFIKAT
SKP

1 Pelatihan MIDWIFERY UPDATE 075/SKEP-MU/PD IBI Jateng/XII/2021 2

2 Penggunaan Implan 1 Batang sebagai 7695/S/SKP-IBI/III/2022 2
Susuk KB Generasi Baru Dalam
Mendukung Keberhasilan Penggunaan
MJKP Di Indonesia

3 Konsolidasi IBI Dalam Menghadapi 1685/SKEP-SEM/PD IBI 2

Perkembangan Pelayanan KIA KB Dan JATENG/III/2022
Kespro di Masa Pandemi COVID-19

4 Optimalisasi Peran Bidan pada Pelayanan 7200/S/SKP-IBI/VII/2021 2

Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan
Keluarga Berencana (KB) serta
Kesehatan Reproduksi dalam Mendukung
Penguatan Pelayanan Primer

5 Optimalisasi Peran Bidan pada Pelayanan 1493/SKEP-SEM/PD IBI Jateng/V/2021 2

KIA-KB dan Kesehatan Reproduksi
Dalam Mendukung Penguatan Pelayanan
Primer
JUMLAH 10

Tegal, Juni 2022

Yang Membuat

( Sumiyati )
 Tegal, Juni 2022

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Kepada

Izin Praktek Bidan (SIPB 1) Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tegal

di
Kota Tegal

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Sumiyati

Tempat / Tanggal Lahir : Tegal, 08 Agustus 1985

Alamat Tempat Tinggal : Ds. Bongkok Rt 01 Rw 01 Kec. Kramat

Kab. Tegal
Nomor STR : 14 02 5 2 2 22-4319301

Tempat Kerja : Puskesmas Tegal Barat-Kota Tegal

Alamat Kerja : Jalan Hangtuah No. 19 Tegalsari Kota Tegal

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktek Bidan I.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy STR
3. Fotocopy Ijazah
4. Surat Pernyataan bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Sumiyati, Amd. Keb

 Tegal, September 2022

Lampiran : 1 Bandel Kepada

Perihal : Permohonan Rekomendasi SIPP Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
( DPMPTSP ) Kota Tegal
di
Kota Tegal
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Putri Andani
Alamat Tempat Tinggal : Perum Jaya Samudra Blok A44 Rt 03 Rw 04, Kec. Margadana
Kota Tegal
Tempat / Tanggal Lahir : Tegal, 23 Juli 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
No.Telp / HP : 0877-7004-2035
Email : putriandani57@gmail.com
Tahun Kelulusan : 2016
Nomor STR : 14 01 5 2 2 22-4433406
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK. 02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik
Perawat (SIPP), Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Fotokopi STR yang masih berlaku

2. Fotocoy Ijazah yang dilegalisasi
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah yang memiliki Surat Izin Praktik
4. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan/ tempat praktik
5. Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan Kota Tegal
6. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian Surat permohonan ini kami ajukan, atas terkabulnya permohonan ini kami haturkan terima
kasih .

Hormat Kami,

(Putri Andani, Amd. Kep)