Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Kepada Yth

Bidan Satu (SIPB-1) Bupati Cilacap

Cq.kepala DPMPTSP Cilacap
Di Cilacap

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Nining Mardianah,Amd.Keb
NIP : 196912101991032011
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta,10 Desember 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D-III Kebidanan
Tahun Lulus : 2006
Nomor Ijasah : 008/2006
Nomor STR : 14 02 5 2 2 22-4399063
Tempat bekerja : UPTD Puskesmas Kawunganten
Alamat Rumah : Desa Bojong Rt 05/Rw 04 Kecamatan Kawunganten
Anggota profesi : IBI (Ikatan Bidan Indonesia) Ranting Cilacap
Profesi : Bidan
No. KTA : 3301.1800.0294
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan untuk pembuatan Surat Ijin
Praktek Bidan Satu ( SIPB-1 ) pada fasilitas kesehatan UPTD Puskesmas Kawunganten
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy E-KTA
3. Foto copy ijasah terakhir
4. Foto copy STRB yang masih berlaku
5. Surat keterangan sehat dari dokter (SKD)
6. Rekomendasi persetujuan dari atasan langsung
7. Pas foto terbaru dan berwarna, ukuran 4x6 (3 lembar), 3x4 (2 lembar)
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Asli SIPB lama
Demikian atas Perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Cilacap, 8 Agustus 2022

Pemohon,

Nining Mardianah, Amd.Keb

Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Kepada Yth
Bidan Satu (SIPB-1) Bupati Cilacap
Cq.kepala DPMPTSP Cilacap
Di Cilacap

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Dewi Anggraeni Dwi Retnani,Amd.Keb
NIP : 197311261993012002
Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 26 November 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D-III Kebidanan
Tahun Lulus : 2006
Nomor Ijasah : 039/2006
Nomor STR : 14 02 5 2 2 22-4374800
Tempat bekerja : UPTD Puskesmas Kawunganten
Alamat Rumah : Desa Kamulyan Rt01/Rw 03 Kecamatan Bantarsari
Anggota profesi : IBI (Ikatan Bidan Indonesia) Ranting Cilacap
Profesi : Bidan
No. KTA : 3301.1800.0353

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan untuk pembuatan Surat Ijin
Praktek Bidan Satu ( SIPB-1 ) pada fasilitas kesehatan UPTD Puskesmas Kampunglaut.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy E-KTA
3. Foto copy ijasah terakhir (legalisir)
4. Foto copy STRB yang masih berlaku
5. Surat keterangan sehat dari dokter (SKD)
6. Rekomendasi persetujuan dari atasan langsung
7. Pas foto terbaru dan berwarna, ukuran 4x6 (3 lembar), 3x4 (2 lembar)
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian atas Perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Cilacap, 8 Agustus 2022

Pemohon,

Dewi Anggraeni Dwi Retnani,Amd.Keb

Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Kepada Yth
Bidan Satu (SIPB-1) Bupati Cilacap
Cq.kepala DPMPTSP Cilacap
Di Cilacap

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Siti Johariyah,Amd.Keb
NIP : 197812012005012007
Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 01 Desember 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D-III Kebidanan
Tahun Lulus : 2004
Nomor Ijasah : 079/2004
Nomor STR : 14 02 5 2 2 22-4400171
Tempat bekerja : UPTD Puskesmas Kawunganten
Alamat Rumah : Desa Bantarsari Rt 08/Rw 05 Kecamatan Bantarsari
Anggota profesi : IBI (Ikatan Bidan Indonesia) Ranting Cilacap
Profesi : Bidan
No. KTA : 3301.1800.0849

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan untuk pembuatan Surat Ijin
Praktek Bidan Satu ( SIPB-1 ) pada fasilitas kesehatan UPTD Puskesmas Kampunglaut.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy E-KTA
3. Foto copy ijasah terakhir (legalisir)
4. Foto copy STRB yang masih berlaku
5. Surat keterangan sehat dari dokter (SKD)
6. Rekomendasi persetujuan dari atasan langsung
7. Pas foto terbaru dan berwarna, ukuran 4x6 (3 lembar), 3x4 (2 lembar)
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian atas Perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Cilacap, 8 Agustus 2022

Pemohon,

Siti Johariyah,Amd.Keb
Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Kepada Yth
Bidan Satu (SIPB-1) Bupati Cilacap
Cq.kepala DPMPTSP Cilacap
Di Cilacap

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Dwi Susi Sundari,Amd.Keb
NIP : 197712242019042001
Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 24 Desember 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D-III Kebidanan
Tahun Lulus : 2010
Nomor Ijasah : 016/AKTB/2010
Nomor STR : 14 02 5 2 2 22-4405864
Tempat bekerja : UPTD Puskesmas Kawunganten
Alamat Rumah : Desa Babakan Rt 02/Rw 02 Kecamatan Kawunganten
Anggota profesi : IBI (Ikatan Bidan Indonesia) Ranting Cilacap
Profesi : Bidan
No. KTA : 3301.1800.0518

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan untuk pembuatan Surat Ijin
Praktek Bidan Satu ( SIPB-1 ) pada fasilitas kesehatan UPTD Puskesmas Kampunglaut.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy E-KTA
3. Foto copy ijasah terakhir (legalisir)
4. Foto copy STRB yang masih berlaku
5. Surat keterangan sehat dari dokter (SKD)
6. Rekomendasi persetujuan dari atasan langsung
7. Pas foto terbaru dan berwarna, ukuran 4x6 (3 lembar), 3x4 (2 lembar)
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian atas Perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Cilacap, 8 Agustus 2022

Pemohon,

Dwi Susi Sundari,Amd.Keb

Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Kepada Yth
Bidan Satu (SIPB-1) Bupati Cilacap
Cq.kepala DPMPTSP Cilacap
Di Cilacap

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Sumarsih.Keb
NIP : 198412302017042005
Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 30 Desember 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D-III Kebidanan
Tahun Lulus : 2005
Nomor Ijasah : 065/2005
Nomor STR : 14 02 5 2 2 22-4399069
Tempat bekerja : UPTD Puskesmas Kawunganten
Alamat Rumah : Desa Bojong Rt 06/Rw 04 Kecamatan Kawunganten
Anggota profesi : IBI (Ikatan Bidan Indonesia) Ranting Cilacap
Profesi : Bidan
No. KTA : 3301.1907.0229

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan untuk pembuatan Surat Ijin
Praktek Bidan Satu ( SIPB-1 ) pada fasilitas kesehatan UPTD Puskesmas Kampunglaut.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy E-KTA
3. Foto copy ijasah terakhir (legalisir)
4. Foto copy STRB yang masih berlaku
5. Surat keterangan sehat dari dokter (SKD)
6. Rekomendasi persetujuan dari atasan langsung
7. Pas foto terbaru dan berwarna, ukuran 4x6 (3 lembar), 3x4 (2 lembar)
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian atas Perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Cilacap, 8 Agustus 2022

Pemohon,

Sumarsih,Amd.Keb