Surat Pengantran Pengangkatan CPNS DLL

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 072 / /16.12 Cilacap, 01 April 2019

Lampiran : -
Perihal : Pelacakan Kasus Kepada :
Yth : Direktur RSUD Cilacap
Di
CILACAP
Menindaklanjuti Laporan Kasus Kematian Bayi tanggal 09 Maret

2019 di Wilayah UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I yang sebelumnya
mendapatkan perawatan di RSUD Cilacap pada tanggal 09 Maret 2019 dengan
identitas :
1. Nama bayi : Bayi Ny. Sulastri Melani

Tanggal Lahir : 09 Maret 2019
Nama Orangtua : Ny Sulastri Melani / Tn Arif T.
Alamat : RT 01 RW 14 Kelurahan Sidanegara
Kecamatan Cilacap Tengah
Sehubungan dengan hal tersebut mohon ijin petugas kami untuk

melaksanakan Pelacakan Kasus Kematian Bayi atas nama pasien tersebut.
Demikian atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.
a.n. Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

Ka. Sub Bag Tata Usaha
BUDI HARYANI, SE.

NIP. 19640518 198603
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 800 / 399 / X / 2017 Cilacap, 16 Oktober 2017

Lampiran : -
Perihal : Pemberhentian MOU Kepada :
Yth : Pimpinan Laboratorium
Klinik Patra Medika
Jl. Gatot Subroto No. 68
Di
CILAC AP
Berkaitan dengan telah selesainya Surat Izin Praktik tenaga analis

kami, atas nama Maryati dengan No. 136/Din.Kes/SIP-ATLM/IX/2017, maka
perjanjian kerjasama untuk pelayanan laboratorium prolanis sampai dengan
bulan Oktober 2017. Selanjutnya akan dilayani dari internal Puskesmas.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya selama ini kami
ucapkan terima kasih
Kepala UPT. Puskesmas Cilacap Tengah I
SRI RAHAYU, SKM, MM.

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 023/ / 16.12 Cilacap, 21 Januari 2020

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Sarpras Kepada
Yth : Kepala BPPKAD Kab. Cilacap
Di -
CILAC AP
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan di UPTD Puskesmas

Cilacap Tengah I, dengan ini kami mengajukan permohonan Sarpras berupa :
1. Meja staf sejumlah 3 (tiga) buah
2. Meja rapat 2 (dua) buah
3. Kursi rapat 10 (sepuluh) buah
Demikian atas terkambulnya permohonannya kami mengucapkan
terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

Pembina Tk. I
NIP. 19690403 199501 2 001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Cilacap
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 441/ 281.B / VIII / 2017 Cilacap, 13 Agustus 2017

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Kepada
Yth : Lurah Gunung Simping
Di
CILAC AP
Menindaklanjuti hasil Pertemuan di Dinas Kesehatan Cilacap pada

hari Jum’at tanggal 11 Agustus 2017, dalam rangka menurunkan Angka
Kematian Ibu dan Bayi akan dilaksanakan kegiatan Penguatan Sistem dalam
Pengembangan Jateng Gayeng Nginceng Wong Meteng (5 Ng) untuk kader
kunjungan rumah ke Ibu hamil.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara
untuk menugaskan 8 (delapan) orang kader untuk dimaksud. Adapun kegiatan
dilaksanakan pada bulan Agustus, September, Oktober, dan November 2017.
Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Plt. Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah I

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 441/ 281.C / VIII / 2017 Cilacap, 13 Agustus 2017

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Kepada
Yth : Lurah Sidanegara
Di
CILAC AP
Menindaklanjuti hasil Pertemuan di Dinas Kesehatan Cilacap pada

hari Jum’at tanggal 11 Agustus 2017, dalam rangka menurunkan Angka
Kematian Ibu dan Bayi akan dilaksanakan kegiatan Penguatan Sistem dalam
Pengembangan Jateng Gayeng Nginceng Wong Meteng (5 Ng) untuk kader
kunjungan rumah ke Ibu hamil.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara
untuk menugaskan 16 (enam belas) orang kader untuk dimaksud. Adapun
kegiatan dilaksanakan pada bulan Agustus, September, Oktober, dan
November 2017.

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
CILACAP
Kode Pos : 53224
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 078.A / ST / III / 2017
Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun 2016 tentang

Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Cilacap.
2. Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap Nomor :
005/0473.A/16.4 tanggal 2 Maret 2017.
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Adino, S. Kep. Ners.
NIP : 19770116 200312 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III. b
Jabatan : Petugas Promkes
Untuk : 1. Mengikuti Refreshing Petugas Promkes pada Hari Rabu tanggal 8 Maret 2017
di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap.
2. Melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab.
3. Melaporkan hasil hasil kegiatan.
Dikeluarkan di : Cilacap
Pada tanggal : 7 Maret 2017
Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah I

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 270.A / ST / VIII / 2017
Dasar : Surat UPT. Puskesmas Cilacap Tengah I Nomor : 090/270/TU/VIII/2017

tanggal 03 Agustus 2017 perihal Permohonan Kaji Banding.
Nama : SRI RAHAYU, SKM, MM

NIP : 19690403 199501 2 001
Pangkat/ Gol : Pembina/ IV.A
Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah I
MENUGASKAN :
NO NAMA NIP JABATAN

1 SRI RAHAYU, SKM, MM. 19690403 199501 2 001 Kepala Puskesmas
2 BUDI HARYANI, SE 19640518 198603 2 010 Ka. Subbag TU
3 drg. HESTI MURTININGRUM 19710204 200003 2 003 Dokter Gigi
4 ROHTULANI 19650510 198801 1 002 Pekarya Kesehatan
5 SARJONO, S. Kep. Ners. 19630706 198809 1 001 Perawat Madya
6 ENDAH UMIYATUN, A.M.Keb. 19710814 199103 2 001 Bidan Penyelia
7 IDA WIJAYANTI, A. M. Keb. 19830319 200604 2 010 Bidan Pelaks. Lanjutan
8 ADINO, S. Kep. Ners. 19770116 200312 1 002 Perawat Pratama
9 PRIMAWATI D. W., A. M. Keb. 19860428 200903 2 009 Pelaksana Kebidanan
10 WARTATI, A. M. Keb. 19820903 201001 2 018 Pelaksana Kebidanan
11 IDA ROYATI, AMK. - Pelaksana Keperawatan
12 TRI WAHYUNI, AMKL. - Pelaksana Kesling
13 LENNI PARAMITHA, A.M.Keb. - Pelaksana Kebidanan
Untuk : Mengikuti Kaji Banding, pada :
Hari/Tanggal : Jum’at, 04 Agustus 2017

Waktu : Pukul 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : UPT. Puskesmas Cipari
Demikian Surat Tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Cilacap, 03 Agustus 2017


Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 367 / ST / IX / 2017
Dasar : Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap Nomor : 005/2071/16.3 tanggal

September 2017 perihal Undangan.

NIP : 19690403 199501 2 001
MENUGASKAN :
Nama : ROHTULANI
NIP : 19650510 198801 1 002
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk I / III.B
Jabatan : Pemegang Program Imunisasi
Untuk : Mengikuti Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan Kampanye MR, pada :
Hari/Tanggal : Senin, 25 September 2017

Tempat : Hotel Whizz
Jl. Jendral Sudirman No.20 Cilacap
Cilacap, 22 September 2017


Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 369 / ST / IX / 2017
Dasar : Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap Nomor : 005/2063/16.4 tanggal 20


NIP : 19690403 199501 2 001
MENUGASKAN :
Nama : SRI ASIH SUJIATI, A.M. Keb

NIP : 19830626 201704 2 001
Pangkat/ Gol : Pengatur / II.C
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk : Mengikuti Pertemuan Audit Kematian Bayi Balita, pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 28 September 2017

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
Jl. Gatot Subroto No 26 B Cilacap


Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 374 / ST / X / 2017
Dasar : Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap Nomor : 005/1997/16.4 tanggal 07


NIP : 19690403 199501 2 001
MENUGASKAN :
Nama : RUBIYATUN, AMG

NIP : 19871029 200903 2 005
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III.A
Jabatan : Pelaksana Program Gizi
Untuk : Mengikuti Pertemuan Desiminasi Informasi (Des-Info) Pemantauan Status Gizi

(PSG) dan Konsumsi Gizi Kabupaten Cilacap, pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 03 Oktober 2017

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
Jl. Gatot Subroto No 26 B Cilacap


Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 375 / ST / X / 2017
Dasar : Surat Permohonan Sosialisasi PHBS Nomor : 048/420/08 tanggal 11 Oktober

2017 perihal Undangan.

NIP : 19690403 199501 2 001
MENUGASKAN :

NIP : 19690403 199501 2 001
Untuk : Mengikuti Pertemuan pembinaan kader pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 05 Oktober 2017

Tempat : Aula Kelurahan Sidanegara
Cilacap, 03 Oktober 2017


Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 377 / ST / X / 2017
Dasar : Surat SD Al-Irsyad 02 Cilacap Nomor : 048/420/08 tanggal 11 Oktober 2017

perihal Undangan.

NIP : 19690403 199501 2 001
MENUGASKAN :

NIP : 19690403 199501 2 001
Untuk : Mengikuti Pertemuan Sosialisasi PHBS dan dilanjutkan Pengajian oleh Ust.
Ainun pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 07 Oktober 2017

Waktu : Pukul 07.30 – 08.30 WIB
Tempat : Masjid Al-Ishlah Jl. Cerme No. 24
Sidanegara – Cilacap Tengah


Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
CILACAP
Kode Pos : 53224
Cilacap, 16 Agustus 2018

Nomor : 800/275/VIII/2018 Kepada :
Lampiran :- Yth. BUPATI CILACAP
Perihal : Laporan IP - ASN u.p Kepala BKPPD Kabupaten Cilacap
Ci l a c a p
Menindaklanjuti Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Cilacap

Nomor :800/5713/38 tanggal 13 Agustus 2018 perihal Tindak Lanjut
Sosialisasi dan Pengukuran IP ASN Tahun 2018, maka UPTD Puskesmas
Cilacap Tengah I telah melakukan input data Pengukuran Indek
Profesionalitas ASN Tahun 2018.
Adapun hasil IP ASN sebagai berikut :
Jumlah Jumlah ASN

No Unit Kerja Keterangan
ASN Diinput
1. UPTD Puskesmas Cilacap 24 24 ASN Terinput

Tengah I semua.
Demikian laporan ini kami sampaikan atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah

I
SRI RAHAYU.SKM.MM
Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Cil

DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 377.A / ST / X / 2017
Dasar : Surat Sekretaris Daerah

NIP : 19690403 199501 2 001
MENUGASKAN :

NIP : 19690403 199501 2 001
Untuk : Mengikuti Pertemuan Rapat Koordinasi Panitia Pelaksana Kejuaraan Provinsi

Bola Volly In Door dan Bola Volly Pantai Junior Provinsi Jawa Tengah Tahun
2017 pada :
Hari/Tanggal : Senin, 09 Oktober 2017

Tempat : Ruang Rapat Asisten Administrasi Umum Sekda
Kab. Cilacap


Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 379 / ST / X / 2017
Dasar : Surat Pertamina Nomor : 066/E14700/2017-SO tanggal 06 Oktober 2017

perihal Undangan.

NIP : 19690403 199501 2 001
MENUGASKAN :

NIP : 19690403 199501 2 001
Untuk : Mengikuti Pertemuan Rapat Seremonial Pertamina Sehati Tahun 2017 pada :

Tempat : Gedung Patra Graha Pertamina RU IV
JL. MT Haryono Lomanis


Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 380/ ST / X / 2017

perihal Undangan.

NIP : 19690403 199501 2 001
MENUGASKAN :
Nama : RUBIYATUN, AMG

NIP : 19871029 200903 2 005
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III.A
Jabatan : Pelaksana Program Gizi



Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 381/ ST / X / 2017

perihal Undangan.

NIP : 19690403 199501 2 001
MENUGASKAN :
Nama : ENDAH UMIYATUN, A.M. Keb

NIP : 19710814 199103 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Tk I / III.D
Jabatan : Pelaksana Kebidanan



Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001

DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 800 / 382 / SK / X / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, :
Nama : SRI RAHAYU,SKM.MM

NIP : 19690403 199501 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I
Menerangkan bahwa :
Nama : WIKE DWI MAYASARI, AMKG

NIP :-
Tempat,tgl lahir : Cilacap, 14 Mei 1983
Jabatan : Perawat Gigi
Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Gigi di UPT

Puskesmas Cilacap Tengah I Terhitung 14 Maret 2005 sampai sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah I
SRI RAHAYU,SKM.MM
Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001

DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / ST / X / 2017
Dasar : Surat Sekretaris Daerah Cilacap Nomor 005/5625/38 tanggal 27 September

2017 perihal undangan.
MENUGASKAN :
Nama : SRI RAHAYU.SKM.MM

NIP : 19690403 199501 2 001
Pangkat/ Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Plt.Kepala UPT Puskesmas
Untuk : Mengikuti Rapat Koordinasi Kepegawaian Tingkat Kabupaten Cilacap Tahun

2017
Hari/Tanggal : Rabu, 11 Oktober 2017

Tempat : Hotel DAFAM Cilacap
JL. Dr.Wahidin No.5-15 Cilacap


Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001

DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ /UND/XII/2017 Cilacap, 13 Desember 2017

Lampiran : -
Perihal : Undangan Kepada :
Yth : 1. Lurah Gunung Simping
2. Lurah Sidanegara
3. Lurah Lomanis
Di
CILAC AP
Dalam rangka evaluasi dan perencanaan program Puskesmas kami

akan mengadakan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD), sehubungan dengan
hal tersebut kami mohon bantuan saudara untuk mengirimkan kader
kesehatan sebanyak 34 orang dari unsur Kelurahan, FKK, Toma, Toga, Kader
kesehatan sebagai peserta pada :
Hari / Tanggal : 1. Senin , 18 Desember 2017 Kel. Gunung Simping
2. Selasa, 19 Desember 2017 Kelurahan Sidanegara
3. Rabu, 20 Desember 2017 Kelurahan Lomanis
Jam : 08.30 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Kelurahan masing - masing

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
Tembusan :
1. Camat Cilacap Tengah

DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/425/UND/XI/2017 Cilacap, 08 November 2017

Lampiran : -
Yth : 1. Bidan
2. Pustu dan Lina
Di
CILAC AP
Dalam rangka evaluasi program Puskesmas kami akan mengadakan

Pertemuan Penjaringan Rapat Koordinasi .
Sehubungan dengan hal tersebut kami mengharap kehadiran
Saudara pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 09 November 2017
Tempat : RM Sidoroso
Plt. Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah

I

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001

DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/066.A /UND/III/2017 Cilacap, 28 Februari 2017

Lampiran : -
Yth : Petugas Pelayanan
Di
CILAC AP

akan mengadakan Pelatihan Intern P-care .
Saudara pada :
Hari / Tanggal : Rabu-Kamis , 01- 02 Maret 2017
Jam : setelah pelayanan s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Cilacap Tengah I

I

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ /UD/XI/2017 Cilacap, 20 November 2017

Lampiran : -
Yth : 1. Lurah Sidanegara
1. Lurah Gunung Simping
Di
CILAC AP
Dalam rangka pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan dan

Pencegahan Komplikasi (P4K) Desa Siaga Aktif Mandiri UPT Puskesmas
Cilacap Tengah I Tahun 2017, kami akan mengadakan Kegiatan Pertemuan
P4K pada Ibu Hamil yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 22 November 2017 (Kel.Sidanegara)
Kamis / 23 November 2017 (Kel. Gunung
Simping)
Tempat : Aula Kelurahan masing-masing
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon bantuan Saudara
untuk menghadirkan peserta sebanyak 40 orang yang terdiri dari Pengurus
FKK, PKK, Toma, Toga, Kader dan Perangkat Desa.
Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.

I

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
Tembusan :
2.
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 440 / / XI / 2017 Cilacap, 29 November 2017

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Surat Kepada :
Keterangan. Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Di
CILAC AP
Dalam rangka untuk memenuhi kelengkapan dan SPJ Persalinan

BPJS, kami mohon bantuan untuk dibuatkan surat keterangan bahwa
Pengurusan Surat Ijin Kerja Bidan an. WARTATI.Amd.Keb dalam
proses ( tertanggal 3 September 2017 ).
Demikian atas terkabulnya permohonan kami diucapkan terima
kasih
Kepala UPT. Puskesmas Cilacap Tengah I

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ /UND/VII/2017 Cilacap, 25 Juli 2017

Lampiran : -
Yth : 1. Bidan Kel. Sidanegara
2. Bidan Kel. Gunung
simping
3. Bidan Kel. Lomanis
Di
CILAC AP
Dalam rangka evaluasi program Puskesmas kami akan mengadakan

Pertemuan Validasi data Cakupan Imunisasi.
Saudara pada :
Hari / Tanggal : Jum’at, 28 Juli 2017
Tempat : Aula Puskesmas Cilacap Tengah I
Jl. Kalimantan No. 8 Gunung Simping

I

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ /UND/XII/2017 Cilacap, 15 Desember 2017

Lampiran : -

Yth : 1. Lurah Gunung Simping
2. Lurah Sidanegara
3. Lurah Lomanis
Di
CILAC AP
Menyusuli surat kami, nomor 005/475/UND/XII/2017 tanggal 13

Desember 2017 perihal undangan dengan ini kami beritahukan bahwa jadwal
pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri ( SMD) diralat menjadi :
Hari / Tanggal : 1. Senin , 18 Desember 2017 Kel. Gunung Simping
2. Rabu, 20 Desember 2017 Kelurahan Lomanis
3. Kamis, 21 Desember 2017 Kelurahan Sidanegara
Tempat : Aula Kelurahan masing - masing

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
Tembusan :
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Cilacap, 22 Desember 2017

Nomor : 440 / /XII/ 445.4
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Sarpras Kepada :
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap
Di - CILACAP
Dalam rangka meningkatkan mutu dan kelancaran pelayanan di UPT.

Puskesmas Cilacap Tengah I, dengan ini kami mengajukan permohonan :
1. Ambulance
2. Dental Unit.
3. EKG.
Demikian permohonan kami buat, atas terkabulnya permohonan ini


Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PERSEDIAAN OBAT
Nomor : / / / I /2018
Pada hari ini Rabu Tanggal Sepuluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas :
Nama : SUPRIATI, AMK

NIP : 19780102 200312 2 003
Jabatan : PENGELOLA OBAT
Telah menyerahkan barang persediaan obat sebagaimana daftar terlampir kepada :
Nama : FITRIATIN, A.Md.Far

NIP : 19790824 200604 2 023
Jabatan : PENGELOLA OBAT
Penyerahan obat tersebut dilakukan dalam rangka Pergatian Petugas Pengelola Obat.
Demikian agar dimaklumi, dan berita acara ini kami buat sebenar – benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilacap, 10 Januari 2018

Yang Menerima Yang menyerahkan
FITRIATIN, A.Md. Far SUPRIATI, AMK

NIP. 19790824 200604 2 023 NIP. 19700102 200312 2 003
Mengetahui :
SRI RAHAYU, SKM.MM

NIP. 19690403 199501 2 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Cilacap, 8 Mei 2018

Nomor : 873.5 /171 / KRS / V / 2017 Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) bendel Kepala Dinas Kesehatan Kab.Cilacap
Perihal : Permohonan Pembuatan Cq. Sub Bagian Umum
Kartu Suami ( Karsu ) Di -
CILACAP
Dengan ini kami kirimkan Permohonan Kartu Suami ( Karsu ) atas

nama :
Nama : Lely Widiastuti A. Md. Keb.
NIP : 19860818 2017042 005
Dengan lampiran sebagai berikut :
1. Foto Copy Capeg
2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Mutasi
4. Foto Copy Buku Nikah
5. Pas Foto Ukuran 3 x 4 Cm yang bersangkutan 1 (satu) lembar
6. Pas Foto ukuran 3 x 4 Cm atas nama Suami 2 (dua) lembar
Demikian berkas usulan Kenaikan Pangkat kami sampaikan, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
An. Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

Kasub Bag Tata Usaha
BUDI HARYANI, SE.

NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Cilacap, 26 November 2018

Kepada :
Yth. Bupati Cilacap
Cq. Kepala BKPPD Kabupaten
Cilacap.
Di-
C i l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ 465 /16.12
No Isi Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan
1. Daftar Inventaris Tenaga 1 (satu) Memenuhi Surat dari

Honorer/Tenaga Kontrak /Tenaga Lembar Sekretaris daerah Nomor
Non PNS lainyaUPTD Puskesmas :800/8699/36 tanggal 22
Cilacap Tengah I November 2018 perihal:
Iventarisasi Tenaga
Honorer/Tenaga Kontrak di
lingkungan Pemerintah
Kabupaten Cilacap.
Dikirim degnan hormat
untuk menjadikan periksa.
SRI RAHAYU.SKM.MM
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 440/215/TU/VII/2018 Cilacap, 3 Juli 2018

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Penggatian Kepada :
Bidan Kelurahan Yth : Kepala Kelurahan Gunung Simping
Di
CILACAP
Berkaitan dengan adanya mutasi Bidan Kelurahan Gunung Simping

Nama : Sri Asih Sujiati, A. Md Keb
NIP : 19830626 201704 2 001
Maka kami menunjuk :
Nama : Rizka Damayanti, S.Tr.Keb
NIP :-
Sebagai Bidan pengganti di Kelurahan Gunung Simping
Demikian untuk dapat menjadikan periksa.
KEPALA UPTD. PUSKESMAS CILACAP TENGAH I

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
Tembusan :
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/212.A/UND/VII/2018 Cilacap, 02 Juli 2018

Lampiran : -
Yth : Karyawati Bidan
UPTD Puskesmas Cilacap Tengah
I
Di
CILACAP
Mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada acara yang akan dilaksanakan

pada :
Hari / Tanggal : Senin / 02 Juli 2018
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I
Acara : Rapat Koordinasi Penunjukan Bidan Kelurahan
Gunung Simping
Demikian, atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan terima

kasih.

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ / 2019 Cilacap, 12 Juni 2019

Lampiran : -
Perihal : Panggilan Dinas I Kepada :
Yth : Sdri .Lely Widiastuti.A.Md.Keb
Di
CILACAP
Mengharap kehadiran Saudara pada hari :
Hari / Tanggal : Kamis / 13 Juni 2019

Jam : 13.00 -15.00 WIB
Tempat : Ruang Kepala Puskesmas
Demikian untuk menajdikan periksa.

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Lampiran : -
Yth : Bapak/Ibu PJ Ruangan
I
Di
CILACAP
Mengharap kehadiran Bapak/Ibu PJ Ruangan pada acara yang akan

dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 11 Juli 2018
Acara : Rapat

kasih.

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
Kode Pos : 53224

Lampiran : -
Yth : Pemegang Program UPTD
Puskesmas Cilacap Tengah I
Di
CILACAP
Mengharap kehadiran saudara pada pertemuan Evaluasi Perencanaan

Tingkat Puskesmas yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 04 Juli 2018

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Kalimantan No. 8 TELP. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ /UND/VIII/2018 Cilacap, 6 Agustus 2018

Lampiran : -
Yth :
Di
CILACAP
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada anak

sekolah melalui Program UKS/M kami akan melaksanakan penjaringan
kesehatan, pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut, pengukuran tinggi badan
dan berat badan anak sekolah yang dilakukan terhadap anak yang baru masuk
sekolah (siswa kelas I, VII, dan X) dari tingkat dasar SD/MI/SMP/Mts dan
SMA/SMK/MA.
Guna mendukung kegiatan yang dimaksud kami mengharapkan
bantuan Guru UKS/M untuk mengkondisikan siswa-siswi kelas I, VII, dan X.
Adapun jadwal terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cilacap
3. Ka. TP UKS Kec. Cilacap Tengah
4. Korwil Bidang Pendidikan Kec. Cilacap Tengah
.
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/260.a/UND/VIII/2018 Cilacap, 8 Agustus 2018

Lampiran : -
Yth : Karyawan karyawati
UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I
Di
CILACAP
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak / Ibu / Sdr. Dalam acara
“Persiapan Audit Internal” yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jumat / 10 Agustus 2018
Jam : 13.00 s/d selesai
Acara : Persiapan Audit Internal

kasih.

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/277.a/UND/VIII/2018 Cilacap, 20 Agustus 2018

Lampiran : -
Yth : Undangan Terlampir
I
Di
CILACAP
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bpak / Ibu / Sdr. Dalam acara
“Rapat Tinjauan Menejemen” yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jumat / 24 Agustus 2018
Acara : Rapat Tinjauan Manajemen
kasih.

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/317/UND/IX/2018 Cilacap, 18 September 2018

Lampiran : -
Yth : Undangan Terlampir
I
Di
CILACAP
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bpak / Ibu / Sdr. Dalam Rapat Tim
Mutu acara Penyusunan RSB yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa/ 18 September 2018
Acara : Penyusunan RSB
kasih.

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Yth. Ka Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/333/SP/IX/2018
No Jenis Laporan Isi Keterangan

.
1. Laporan Limbah B3 UPTD Puskesmas 1 (Satu) bendel Dikirim dengan
Cilacap Tengah I Triwulan I. hormat untuk dapat
digunakan
seperlunya.
An Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

Ka. Sub. Bag Tata Usaha
BUDI HARYANI, SE
NIP. 19640518 198603 2 010
Tembusan :
1. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Cilacap
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Yth. Ka Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/334/SP/IX/2018

.
1. Laporan Limbah B3 UPTD Puskesmas 1 (Satu) bendel Dikirim dengan
Cilacap Tengah I Triwulan II. hormat untuk dapat
digunakan
seperlunya.

BUDI HARYANI, SE
NIP. 19640518 198603 2 010
Tembusan :
1. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Cilacap
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/332/UD/IX/2018 Cilacap, 25 September 2018

Lampiran : -
Yth : Lurah Gunung Simping
Di
CILAC AP
Dalam rangka Peningkatan pengetahuan Ibu Hamil, kami akan

mengadakan Kegiatan Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil yang akan dilaksanakan
pada :
Hari / Tanggal : Jumat, 28 September 2018
Tempat : Aula Kelurahan Gunung Simping
untuk menghadirkan peserta sebanyak 10 orang Ibu Hamil.

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Yth. Bupati Cilacap
Melalui Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/397/16.12
1. Berkas Permohonan Ijin Belajar atas 1 (Satu) bendel Dikirim dengan

nama Heni Wahyuningsih, AMK hormat untuk dapat
NIP 19790202 200801 2 015 digunakan
UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I. seperlunya.
SRI RAHAYU.SKM.MM
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Cilacap, 10 Februari 2020

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Berkas usulan pengangkatan CPNS menjadi Masing-masing Dikirim dengan hormat

PNS UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I atas rangkap 2 (dua) untuk memenuhi surat
nama : bendel Skretaris Daerah
Kabupaten Cilacap
1. Dr. STEFANI RANNI ARDIAN
NIP. 19840618 201902 2 002
Nomor : 812/00380/38
2. KHITTAH DEA ANISSA, S.Farm.,Apt tanggal 20 Januari
NIP. 19910907 201902 2 007 2020 Perihal
3. SUGENG ROMADHONI,a.Md.,Farm Pengangkatan CPNS
NIP. 19910402 201902 1 004 menjadi PNS.
4. CATUR WULANDAR, A.Md.,KG
NIP. 19960120 201902 2 006
5. HENI WIDIYAWATI. A.Md.,Keb
NIP. 19770221 201904 2 001
SRI RAHAYU.SKM.MM
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Kabupaten Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Permohonan Cuti Tahunan atas 2 (Dua) Bendel Dikirim dengan

nama : Lely Widiastuti, A.Md.Keb hormat untuk
NIP. 19860818 201704 2 005 UPTD menjadikan periksa
Puskesmas Cilacap Tengah 1

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ /16.12 Cilacap, 10 Desember 2018

Lampiran : -
Yth : 1. Lurah Lomanis
2. Lurah Sidanegara
Di
CILAC AP
Dalam rangka pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan dan

Pencegahan Komplikasi (P4K) Desa Siaga Aktif Mandiri UPTD Puskesmas
Cilacap Tengah I Tahun 2018, kami akan mengadakan Kegiatan Pertemuan
P4K pada Ibu Hamil yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa / 11 Desember 2018 (Kel. Lomanis)
: Jum’at / 14 Desember 2018 (Kel. Sidanegara)
Tempat : Aula Kelurahan masing-masing
untuk menghadirkan peserta sebanyak 40 orang yang terdiri dari Pengurus
FKK, PKK, Toma, Toga, Kader dan Perangkat Desa.

BUDI HARYANI, SE
NIP. 19640518 198603 2 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Kabupaten Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Permohonan Cuti Tahunan atas nama : 1 (satu) Bendel Dikirim dengan

Wartati,A.Md.Keb NIP. 19820903 hormat untuk
201001 2 018 UPTD Puskesmas menjadikan periksa
Cilacap Tengah I

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Kabupaten Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Permohonan Cuti Tahunan untuk 7 (tujuh) Bendel Dikirim dengan hormat

Tahun 2018 UPTD Puskesmas untuk digunakan
Cilacap Tengah I atas nama : sebagaimana mestinya.
1. Nita Fibrianti P, S.SiT
2. Slamet Riyadi, S.Kep.Ns, MPH
3. Ida Wijayanti, A.md.Keb
4. Rubiyatun, AMG
5. Primawati Dyah W, A.Md.Keb
6. Heni Widyawati,A.Md.Keb
7. Wike Dwi Mayasari P, AMKG

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Yth. Kepala Lapas Kelas IIB Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Laporan Hasil Kegiatan Pemeriksaan 1 (Satu) bendel Dikirim dengan

VCT Mobile di Lapas Kelas IIB hormat untuk dapat
Cilacap tanggal 1 Desember 2018 digunakan
seperlunya.
Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah

I

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Kabupaten Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Permohonan Cuti Tahunan untuk 3 (tiga) Bendel Dikirim dengan hormat

Tahun 2018 UPTD Puskesmas untuk digunakan
Cilacap Tengah I atas nama : sebagaimana mestinya.
1. Rubiyatun, AMG
2. Primawati Dyah W, A.Md.Keb
3. Heni Widyawati,A.Md.Keb

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Kepada :
Yth : Direktur BNI
Cabang Cilacap
Di
CILACAP
Sehubungan dengan strandarisasi Rekening UPTD Puskesmas

Cilacap Tengah I kami mohon untuk dilakukan penggantian nama rekening
kami menjadi :
Nomor Rekening : 77781611-7
Nama Rekening : Bendahara Dana Kapitasi JKN
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Pembina TK I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
KESEPAKATAN
Nomor : 800 / / 16.12
Sehubungan dengan terbatasnya Alokasi dana Kapitasi, kami sepakat

untuk Alokasi penerimaan Jasa Kapitasi 6 orang pelaksana persalinan di
terimakan pada 8 orang pelaksana persalinan.
Demikian kesepakatan ini dibuat tanpa paksaan dan untuk dapat

dipedomani secara Internal
Cilacap
Ditetakan di : Cilacap
Pada tanggal : 18 Desember 2018
Yang melaksanakan,
1. Cindy Saraswati, Amd. Keb
....................
2. Apry Sumaryngsih, Amd. Keb
....................
3. Risti Kusumaningsih, Amd. Keb
...................
4. Anggraeni Triwiji, Amd. Keb
....................
5. Dwi Handayani Atmaja, Amd. Keb
....................
6. Istikharoh, Amd. Keb
....................
7. Siti Mar’umah, Amd. Keb
...................
8. Imaniar Nur Rani, Amd. Keb
...................
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I Penanggungjawab Persalinan
SRI RAHAYU, SKM, MM ENDAH UMIYATUN, Amd. Keb

NIP. 19690403 199501 2 001 NIP. 19710814 199103 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Laporan Limbah B3 Tahun 2018 1 (satu) Bendel Dikirim dengan hormat

UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

BUDI HARYANI, SE
NIP. 19640518 198603 2 0
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Kabupaten Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Laporan Pelacakan Gizi buruk atas nama 1 (satu) Bendel Dikirim dengan hormat
Hanania. untuk digunakan

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005 / 379 / 16.12 Cilacap,16 Juli 2019

Lampiran : -
Yth : Tim Audit Internal
Di
CILACAP
Mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada acara rapat pertemuan Tim Audit

internal yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa / 23 Juli 2019
Jam : 13.30 WIB - selesai
Demikian, atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan terima kasih.

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DAFTAR UNDANGAN
1. Slamet Riyadi, S.Kep.Ns,MPH

2. Sarjono, S.Kep.Ners
3. Heni Wahyuningsih, AMK
4. Adino, S.Kep.Ns
5. Muslih, AMKL
6. Endah Umiyatun, Amd.Keb
7. Rubiyatun, AMG
8. Primawati Diah W, Amd. Keb
10. Wartati, Amd.Keb
11. Heni Widyawati, Amd. Keb
12. Dian Mutia Zahiyati, SKM
13 .Ida Royati, AMK
14. Ratna Prihatini
15. Lina Nur’aini,AMK
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Nomor : 440 / /16.12
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Sarpras Kepada :
Yth : Kepala BPPKAD
Di - CILACAP
Dalam rangka meningkatkan mutu dan kelancaran pelayanan di UPTD

Puskesmas Cilacap Tengah I, dengan ini kami mengajukan permohonan :
1. Lemari Arsip 1 buah
Demikian permohonan kami buat, atas terkabulnya permohonan ini

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
Tembusan :
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Nomor : 032 / /16.12
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Kepada :
Kabupaten Cilacap
Di - CILACAP
Menindaklanjuti surat dari Perusda Percetakan Grafika Indah

No:033/158/XII/2018 tanggal 26 Desember 2018 perihal permohonan Gedung
Exs Rumah Dinas dr. Joko, kami keberatan karena Rumah Dinas tersebut
menjadi salah satu kriteria permenkes No 75 Tahun 2014 dalam pasal 12 ayat
1 (Puskesmas harus memiliki bangunan Rumah Dinas Tenaga Kesehatan)
disamping itu rumah dinas tersebut masih ditempati tenaga kesehatan UPTD
Puskesmas Cilacap Tengah I sebagai tempat tinggal dan Gudang umum
Puskesmas, dikarenakan Puskesmas tidak memiliki ruang Gudang yang
memadai.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
Tembusan :
1. Kepala BPPKAD
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Kabupaten Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Permohonan Cuti Tahunan untuk 1 (satu) Bendel Dikirim dengan hormat

Tahun 2018 atas nama : Sri Wahyuni untuk digunakan
NIP. 19630902 198903 2 007 sebagaimana mestinya.

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
Selamat Purna Tugas
Semoga semua karya dan karsa menjadi ibadah dan

mendapat ganjaran yang berlipat kali dari allah
SWT. Semoga senantiasa diberikan kesehatan, keselamatan
dan barokah dari Allah SWT.
SRI RAHAYU, SKM, MM

NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Cilacap, 4 Pebruari 2019

Kepada :
Yth. Kepala BPJS
Cabang Purwokerto
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Laporan Jadwal Pelayanan Dokter Umum 1 (satu) Bendel Dikirim dengan hormat
dan Dokter Gigi bulan Pebruari 2019 untuk digunakan
UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I.

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Cilacap, 07 Februari 2019

Kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Cilacap
2. Kepala Badan PPKAD Kab. Cilacap
3. Kepala Inspektorat Kab. Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 900/ /16.12

.
1. Laporan Pertanggung Jawaban dan 1 (Satu) bendel Dikirim dengan hormat
Laporan Bulanan yang diterima oleh untuk dapat digunakan
Pembantu Bendahara Khusus Penerima
seperlunya.
Keadaan Bulan Januari 2019

BUDI HARYANI, SE
NIP. 19640518 198603 2 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 072 / /16.12 Cilacap, 18 Februari 2019

Lampiran : -
Yth : Direktur RSI Fatimah Cilacap
Di
CILACAP
Menindaklanjuti Laporan Kasus Kematian Bayi tanggal 19 Januari

mendapatkan perawatan di RSI Fatimah Cilacap pada tanggal 28 Desember
2018 dengan identitas :
1. Nama bayi : Bayi Ny. Astiningsih

Tanggal Lahir : 19 Desember 2018
Nama Orangtua : Ny Astiningsih / Tn Malik


Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Cilacap, 25 Pebruari 2019

Kepada :
Kabupaten Cilacap
Cq. Bagian Keuangan
Di -
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ 092 /16.12
1. Daftar nomor NPWP 1 (satu) Bendel Dikirim dengan hormat

2. Daftar Kelaurga tahun 2018 untuk digunakan
UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I sebagaimana mestinya.
SRI RAHAYU.SKM.MM
Pembina Tk.I
NIP. 19690403 199501 2 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Cilacap, 4 Maret 2019

Kepada :
Yth. Kepala Bag. Organisasi Setda
Kabupaten Cilacap
Di -
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ 105 /16.12

.
1. Laporan Survay Kepuasan Masyarakat 1 (Satu) bendel Dikirim dengan hormat
(SKM) Semester II Tahun 2018 untuk dapat digunakan
seperlunya.
Tembusan : SRI RAHAYU.SKM.MM

Pembina Tk.I
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Cilacap NIP. 19690403 199501 2 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Kabupaten Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Permohonan Cuti Tahunan untuk Tahun 1 (satu) Bendel Dikirim dengan hormat
2019 atas nama : untuk digunakan
1. Endah Umiyatun, Amd.Keb sebagaimana mestinya.
2. Sri Wahyuni
PNS UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Kabupaten Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Permohonan Cuti Tahunan untuk Tahun 1 (satu) Bendel Dikirim dengan hormat
2019 atas nama : untuk digunakan
1. Endah Umiyatun, Amd.Keb sebagaimana mestinya.
2. Sri Wahyuni
PNS UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ /16.12 Cilacap, 11 Maret 2019

Lampiran : -
Yth : ..........................................
(Daftar nama terlampir)
Di
CILACAP
Mengharap kehadiran saudara pada pertemuan rapat internal dalam

rangka Rakor Mustika DB, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa / 12 Maret 2019

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
Daftar Undangan
Kepada Yth :
1. Sarjono,S.Kep.Ns
2. Muslih,AMKL
3. Rohtulani
4. Wartati.A.Md,Keb
5. Primawati Dyah W,A.Md.Keb
6. Dian Mutia Zahiyati,SKM
7. Bidan Kelurahan
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Lampiran : -
Yth : .....................................
Di
CILAC AP
Dalam rangka peningkatan pengetahuan kader dalam upaya

pembentukan Posbindu,kami akan mengadakan Orientasi Kader Kesehatan
Posbindu.
Saudara pada :
Hari / Tanggal : Selasa,19 Maret 2019
Jam : 09.00 WIB - Selesai

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Lampiran : -
Yth : Pimpinan Klinik/DPP/BPS
...................................................
Di
CILACAP

akan mengadakan Pertemuan Koordinasi Jejaring UPTD Puskesmas Cilacap
Tengah I.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mengharap kehadiran Saudara
pada :
Hari / Tanggal : Selasa / 19 Maret 2019

Ka. Subbag Tata Usaha
BUDI HARYANI, SE.

NIP. 19640518 198603 2 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/295/16.12 Cilacap, 18 Juni 2019

Lampiran : -
Yth : Tim Survey Kepuasan
Masyarakat (SKM) UPTD
Puskesmas Cilacap Tengah I
Di
CILACAP
Mengharap kehadiran saudara pada Rapat Persiapan Survey

Kepuasan Masyarakat (SKM) Semester I tahun 2019 yang akan dilaksanakan
pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 19 Juni 2019

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Lampiran : -
Yth :
Di
CILACAP
Dalam rangka evaluasi dan perencanaan Program Puskesmas kami

akan mengadakan Pertemuan Perencanaan Pengadaan Barang dan Jasa
tahun 2019 UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I.
pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 27 Maret 2019

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 456/ /16.12 Cilacap, April 2019

Lampiran : -
Yth : Calon Jemaah Haji (terlampir)
Masa Tunggu 1441 H / 2020 M
Di
CILACAP
Assalamu’alaikum wr. wb.
Sehubungan dengan telah lengkapnya data penunjang pemeriksaan kesehatan

calon jemaah haji masa tunggu tahun 1441 H / 2020 M, bersama ini kami mohon
kehadiran Bapak / Ibu pada pemeriksaan kesehatan sesuai jadwal terlampir di
UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.
KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH I

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 443.6/ /16.12 Cilacap, 16 Juli 2019

Lampiran : -
Perihal : Permohonan magang Kepada :
Pelayanan IVA. Yth :
Kepala UPTD Puskesmas Cilacap
Utara I
Di
CILACAP
Menindak lanjuti hasil pertemuan Forum Grup Discussion ( FGD

Penjegahan Kanker ) pada :
Hari / Tanggal : Jum’at / 12 Juli 2019
Tempat : Kecamatan Kesugihan
Yang diselenggarakan oleh Tim Penggerak PKK Kabupaten Cilacap, kami
bermaksud mengirimkan tenaga medis dan para medis ( Dokter dan Bidan )
untuk magang pelayanan IVA di instansi saudara.
Adapun tenaga yang magang pelayanan IVA tersebut atas nama :
1. Dr. Stefani Ranni Ardian
2. Ida Wijayanti.A.Md.Keb
3. Wartati,A.Md.Keb
Untuk pelaksanaannya pada :
Hari /Tanggal : Jum’at / 19 Juli 2019
Jam : 08.30 WIB
Tempat : UPTD Puskesmas Cilacap Utara I
Demikian atas bantuan dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan
terima kasih
.

Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Cilacap
Cq. Kepala Bidang P2P , SRI RAHAYU.SKM.MM
2. Camat Cilacap Tengah Pembina Tk.I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 072 / /16.12 Cilacap, 01 April 2019

Lampiran : -
Yth : Direktur RSUD Cilacap
Di
CILACAP
Menindaklanjuti Laporan Kasus Kematian Bayi tanggal 09 Maret

mendapatkan perawatan di RSUD Cilacap pada tanggal 09 Maret 2019 dengan
identitas :
2. Nama bayi : Bayi Ny. Sulastri Melani

Tanggal Lahir : 09 Maret 2019
Nama Orangtua : Ny Sulastri Melani / Tn Arif T.


BUDI HARYANI, SE.

NIP. 19640518 198603 2 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ /16.12 Cilacap, 16 April 2018

Lampiran : -
Yth : ( Daftar undangan terlampir )
Di
CILACAP
Mengharap kehadiran saudara pada Rapat Gladi Bersih Vaksin

Meningitis Calon Jemaah Haji Tahun 2019 yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis / 18 April 2019

BUDI HARYANI, SE.

NIP. 19640518 198603 2 010
DAFTAR UNDANGAN
1. SRI RAHAYU,SKM.MM
2. BUDI HARYANI,SE
3. SLAMET RIYADI,S.Kep.Ns.MPH.
4. ENDAH UMIYATUN,A.Md.Keb.
5. RATNA PRIHATINI
6. MUNASRIYAH
7. TRI WAHYUNI
8. LINA NUR’AINI
9. RUDIYANTO
10. MURTI ROSIANA
11. SUNARTO
12. YUDI
13. MUJI SUGITO
14. ICHWANUL CHAMID
15. DWI MEIYANTI
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Cilacap, 20 Cilacap 2020

Kepada :
Yth. Kepala BPJS
Cabang Purwokerto
Di-
Purwokerto
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ 082 /16.12
1. Validasi data kepesertaanJKN-KIS atas 1 (satu) lembar Menindaklanjuti surat

Nama : YENLI NURHAYATI Kepala BPJS cabang
NOKA : 0000080769521 bahwa yang Purwoketo tanggal 13
bersangkutan sudah tidak bekerja di Januari 2020 Nomor
UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I 101/VI-3/0120 perihal
(mulai Januari 2017) Permohonan Verifikasi
dan Validasi
Kepesertaan JKN-KIS.
Demikian untuk
menjadikan periksa.

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ /16.12 Cilacap, 26 April 2018

Lampiran : -
Perihal : UNDANGAN Kepada :
Yth : .................................................
Di
CILACAP
Menindaklanjuti Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap Nomor

005/1215.4/16.4 tentang akan diadakan kegiatan Pelatihan/Kursus Penjamah
Makanan pada Tempat Pengelolaan Makanan (TPM), mohon Saudara
mengirimkan peserta yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis / 2 Mei 2019
Tempat : Ruang Aula Griya Patra
JL. Ir.H. Juanda No. 2 Cilacap
Acara : Pelatihan penjamah Makanan
Catatan : Mengirimkan 2(dua) orang peserta terdiri dari 1 pemilik/
pengelola dan 1(satu) penjamah/Tukang Masak.

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ 214 /16.12 Cilacap, 30 April 2019

Lampiran : -
Yth : .....................................
Di
CILAC AP
Dalam rangka Penigkatan Pengetahuan Kader, kami akan

mengadakan Orientasi Kader Kesehatan dalam rangka pembentukan
POSBINDU .
Saudara pada :
Hari / Tanggal : Kamis,02 Mei 2019

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Cilacap, 21 Mei 2019

Kepada :
Yth. Pimpinan PT Solusi Bangun
Indonesia (SBI)
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Permohonan Pengadaan Sarana dan 1 (satu) Bendel Dikirim dengan hormat

Prasarana dalam rangka mendukung untuk digunakan
Posyandu Remaja di Pondok Pesantren sebagaimana mestinya.
Roudlotul Qur’an Tahun 2019

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Cilacap, 10 Juni 2019

Kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Cilacap
2. Kepala Badan PPKAD Kab. Cilacap
3. Kepala Inspektorat Kab. Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 900/ /16.12

.
1. Laporan Pertanggung Jawaban dan 1 (Satu) bendel Dikirim dengan hormat
Laporan Bulanan yang diterima oleh untuk dapat digunakan
Pembantu Bendahara Khusus Penerima
seperlunya.
Keadaan Bulan Mei 2019

BUDI HARYANI, SE
NIP. 19640518 198603 2 010
DAFTAR UNDANGAN
1. SRI RAHAYU SKM.MM
2. ROHTULANI
3. BUDI HARYANI,SE
4. SLAMET RIYADI,S.Kep.Ns.MPH
5. NITA FIBRIANTI P,S.SiT
6. SUGENG ROMADHONI,A.Md.Farm
7. KUSTATI WAHYUNINGSIH
8. RATNA PRIHATINI,AMK
9. MUBAKIYATUS SHOLICHAH
10.TRI WAHYUNI,AMKL
11.DIAN MUTIA ZAHIYATI,SKM
12.MURTI ROSIANA,SE
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ /16.12 Cilacap, 21 Juni 2019

Lampiran : -
Yth : Pemilik/Penanggung jawab
RM.....................................
Di
CILACAP

005/1634/16.4 tentang akan diadakan kegiatan Pelatihan/Kursus Penjamah
Makanan pada Tempat Pengelolaan Makanan (TPM), mohon Saudara
mengirimkan peserta yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa / 25 Juni 2019

Tempat : Rumah Makan D’Plataran
JL. Katamso No.17 Cilacap
Acara : Pelatihan Penjamah Makanan
Catatan : Mengirimkan 2(dua) orang peserta terdiri dari 1 pemilik/
pengelola dan 1(satu) penjamah/Tukang Masak.

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ /16.12 Cilacap, 18 Juli 2019

Lampiran : -
Perihal : Surat Panggilan ke 2 Kepada :
Yth : Bapak Dadang Sungkowo
Di
Cimanggu
Bersama ini diminta kehadiran Saudara :
Hari / Tanggal : Senin / 22 Juni 2019

Tempat : Ruang Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I
Guna : Didengar keterangannya/kesaksiannya terkait dengan
surat pengajuan perceraian .

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ /16.12 Cilacap, 1 Agustus 2019

Lampiran : -
Yth : Tim Audit Internal
UPTD Puskesmas Cilacap
Tengah I
(Daftar terlampir)
Di
CILACAP
Mengharap kehadiran saudara pada rapat pertemuan Tim Audit

Internal, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis/ 1 Agustus 2019
Acara : Rapat Audit Internal

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
Daftar Tim Audit Internal
1. Ketua : drg. Hesti Murtiningrum

2. Sekretaris : Catur Wulandari, AMKG
3. Anggota : -. Dr. Foresta Novy Edy
-. Nita Fibrianti Panjaitan. S.Sit
-. Rogtulani
-. Ida Wijayanti, A.Md.Keb
-. Ratna Prihatini
-. Munasriyah
4. UKP : -. Dr.Stefani Ranni Ardian
-. Khittah Dea Annisa. S.Farm.Apt
-. Tri Wahyuni
5. UKM : -. Slamet Riyadi. S.Kep.Ns.MPH
-. Ida Royati
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Cilacap, 3 Juli 2019

Kepada :
Kabupaten Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Laporan Depot Air Minum isi ulang di 1 (satu) Bendel Dikirim dengan hormat
wilayah UPTD Puskesmas Cilacap untuk digunakan
Tengah I.

BUDI HARYANI, SE
NIP. 19640518 198603 2 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Lampiran : -
Yth : Tim Mutu,Tim Audit
Internal,Tim
Recredentialing,PMKP
Di
CILACAP
Mengharap kehadiran saudara pada pertemuan, yang akan

dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa/ 20 Agustus 2019
Acara : Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
Terlampir
UKP
1. Dr. Foresta Novi Edy
2. Dr. Stefani Ranni Ardian
3. Drg. Hesti Murtiningrum
4. Yulia, AMK
5. Mariyati, Amd.AK
6. Fitriatin, Amd.Farm
7. Lina Nur’aini, AMK
8. Wike Dwi Mayasari, AMKG
9. Catur Wulandari, Amd.KG
10. Ida Wijayanti, Amd. Keb
11. Khittah Dea A, S. Farm.Apt
12. Sugeng Romadhoni, Amd.Farm
13. Tugiman
14. Ratna Prihatini
15. Kustati
16. Aditya Nur Arofik, S.Kep.Ns
17. Paryono
18. Rudiyanto
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dispensasi Kepada :
Yth : Kepala SMA Negeri 3
Cilacap
Di-
CILACAP
Menindaklanjuti surat dari Gerakan Pramuka Kwartir Cabang 11.01

Cilacap Saka Baktu Husada Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap tanggal 16
Juli 2019 Nomor : 002/SBH/VII/2019-Q perihal Persami dan seleksi Peserta
Perti Husada Jawa Tengah. Dengan ini diberitahukan dengan hormat bahwa
Dewan Saka Bakti Husada Kwartir Cabang Cilacap akan menyelenggarakan
kegiatan Perkemahan Sabtu-Minggu (Persami) dan seleksi peserta Parti
Husada Jawa Tengah tahun 2019, pada :
Hari / Tanggal : Sabtu-Minggu, 20-21 Juli 2019

Jam : Pukul 07.00 s.d selesai
Tempat : Bumi Perkemahan Jambusari Desa Jambusari
Kecamatan Jeruklegi.
Sehubungan dengan hal tersebut , kami mohon berkenan untuk
memberikan dispensasi kepada siswa/siswi nama :
1. Imam Mudin ( 11 MIPA 2 )
2. Febbry Karlita Utami ( 11 IPS 3 )
Untuk mengikuti kegiatan dimaksud.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenan Bapak kami
sampaikan terima kasih.
An.Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

Kepala Sub Bagian Tata Usaha
BUDI HARYANI,SE
NIP. 19640518 198603 2 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cilacap
Cq. Bidang Yankes
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Laporan Hasil Verifikasi Kepesertaan 1 (satu) Bendel Dikirim dengan hormat

JKN-KIS APBD Kabupaten Cilacap untuk digunakan
Tahun 2019 UPTD Puskesmas Cilacap
Tengah I.

BUDI HARYANI, SE
NIP. 19640518 198603 2 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Lampiran : -
Yth : Semua Bendahara
Di
CILACAP

005/1858/16.0 tentang Evaluasi Penatausahaan Pendapatan Retribusi, mohon
kehadiran semua Bendahara pada acara yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Senin / 15 Juli 2019


Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Kabupaten Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Rencana Anggaran Belanja Obat dan 1 (satu) Lembar Dikirim dengan hormat
Perbekalan Kesehatan JKN Bulan Juli untuk digunakan
Tahun 2019 UPTD Puskesmas Cilacap
Tengah I

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Yth. Kepala Bag. Organisasi Setda
Kabupaten Cilacap
Di -
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12

.
1. Laporan Survei Kepuasan Masyarakat 1 (Satu) bendel Dikirim dengan hormat
(SKM) Semester I Tahun 2019 untuk dapat digunakan
seperlunya.

Tembusan :
BUDI HARYANI, SE
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Cilacap NIP. 19640518 198603 2 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 445.4 / / 16.12 Cilacap, 10 April 2019

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepada :
Registrasi Puskesmas Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap
Di
CILACAP
Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi registrasi

Puskesmas sebagai bahan persyaratan registrasi ulang.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima
kasih.

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 445.4 / / 16.12 Cilacap, 23 Juli 2019

Lampiran : -
Perihal : Registrasi Ulang Puskesmas Kepada :
Kabupaten Cilacap
Di
CILACAP
Dengan ini kami kirimkan persyaratan registrasi ulang UPTD

Puskesmas Cilacap Tengah I. Adapun berkas yang kami kirimkan antara
lain :
1. Surat Permohonan rekomendasi registrasi Puskesmas
2. SK Bupati tentang Penetapan Kategori Puskesmas
3. SK Bupati tentang Ijin Operasional Puskesmas
4. Profil Puskesmas sesuai ketentuan yang berlaku (Print Out dan
Soft Copy)
5. Laporan kegiatan program Puskesmas mencakup UKM dan
UKP bulan April s.d Juni 2019 (Print Out dan Soft Copy)
6. Foto Puskesmas tampak depan dan terbaca nama Puskesmas,
gambar Puskesmas memberikan gambaran luas area
Puskesmas.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Yth. Kepala Lapas Kelas IIB Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12

VCT Mobile di Lapas Kelas IIB hormat untuk dapat
Cilacap tanggal 06 Juli 2019 digunakan
seperlunya.

BUDI HARYANI, SE
NIP. 19640518 198603 2 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Yth. Pimpinan Saphire KTV
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12

VCT Mobile di Saphire KTV tanggal hormat untuk dapat
22 Juni 2019 digunakan
seperlunya.

BUDI HARYANI, SE
NIP. 19640518 198603 2 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Yth. Pimpinan Paradiso Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12

VCT Mobile di Paradiso tanggal 21 hormat untuk dapat
Juni 2019 digunakan
seperlunya.

BUDI HARYANI, SE
NIP. 19640518 198603 2 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005 / / 16.12 Cilacap, 27 Agustus 2019

Lampiran : -
Yth : ..........................................
Di
CILACAP
Dalam rangka persiapan Lomba Tingkat Kabupaten kami akan

mengadakan Pembinaan Dokter Kecil dan Kader Kesehatan Remaja yang
akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu – Jumat / 28 - 30 Agustus 2019
Jam : 13.00 WIB s/d 15.00 WIB
untuk mengirimkan peserta juara I dan II serta Guru Pendamping pada
kegiatan dimaksud.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima

kasih.

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Yth. Direktur RSUD Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
No Isi surat yang dikirim Isi Keterangan
1. Perjanjian Kerjasama Antara Pusat 2 (dua) bendel Dikirim dengan

Kesehatan Masyarakat Cilacap hormat untuk
Tengah I Dan Rumah Sakit Umum mendapat
Daerah Cilacap Tentang Rujukan persetujuan.
Pasien.
Nomor : 019.6 / 453.1 / 16.12
Nomor : 019.6 / 14082 / 16.8

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Lampiran : -
Yth : ..........................................
(Daftar terlampir)
Di
CILACAP
Mengharap kehadiran saudara pada rapat pertemuan Rapat Tinjauan

Manajemen, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis/ 22 Agustus 2019
Acara : Rapat Tinjauan Manajemen

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
Terlampir
1. Kepala Puskesmas
2. Kasubag TU
3. Tim Manajemen Mutu
4. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan
5. Ketua Tim Audit
6. Pengelola / Pelaksana Program
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ /16.12 Cilacap, 24 September 2019

Lampiran : -
Yth : Pimpinan Klinik/DPP/BPS
...................................................
Di
CILACAP

akan mengadakan Pertemuan Koordinasi Jejaring UPTD Puskesmas Cilacap
Tengah I.
pada :
Hari / Tanggal : Kamis / 26 September 2019

Ka. Subbag Tata Usaha
BUDI HARYANI, SE.

NIP. 19640518 198603 2 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ /16.12 Cilacap, Oktober 2019

Lampiran : -
Yth : ..........................................
(Daftar terlampir)
Di
CILACAP
Mengharap kehadiran saudara pada rapat Koordinasi, yang akan

dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 25 September 2019
Acara : Rapat Koordinasi

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
Terlampir
1. Sri Rahayu, SKM, MM

2. Budi Haryani, SE
3. Drg. Hesti Murtiningrum
4. Sarjono, S. Kep. Ns
5. Rohtulani
6. Muslih, AMKL
7. Slamet Riyadi, S. Kep. Ns, MPH
8. Endah Umiyatun, Amd. Keb
9. Wartati, Amd. Keb
11. Fery Nur Fahmi, AMK
12. Khitah Dea Annisa, S. Farm.Apt
13. Munasriyah
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 800 / 554 /16.12 Cilacap, 08 Oktober 2019

Lampiran : -
Perihal : Permohonan petugas Kepada :
Inventaris barang daerah Yth. Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap
Di –
CILACAP
Berkaitan dengan mutasi karyawan UPTD Puskesmas Cilacap Tengah

I atas nama :
Nama : ROHTULANI
NIP : 19650510 198801 1 002
Jabatan : Petugas inventaris barang daerah
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengajukan permohonan
penggantian petugas tersebut diatas :
Nama : CATUR WULANDARI. AMKG
NIP : 19960120 201902 2 006
Demikian atas terkabulnya permohonan kami diucapkan banyak terima

kasih.

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ /16.12 Cilacap, 7 Oktober 2019

Lampiran : -
Yth : Karyawan/Karyawati PNS
Di
CILACAP
Mengharap kehadiran saudara yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa / 8 Oktober 2019
Acara : Sosialisasi Bimtek e-presensi dan e-file

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Kabupaten Cilacap
Cq. Kepala Su Bag Umum dan
Kepegawaian
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Berkas Usulan Kenaiakan Pangkat Masing-masing 3 Dikirim dengan

Periode Oktober 2020 UPTD Puskesmas (tiga) bendel hormat untuk dapat
Cilacap Tengah I atas nama : digunakan
seperlunya
1. Nama : NITA FIBRIANTI.P.S.ST
NIP : 198502072010012015
2. Nama : PRIMAWATI DYAH W, A.M.Keb
NIP : 198604282009032009
An. Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

Kasubag Tata Usaha
BUDI HARYANI, SE
NIP. 19640518 1987603 2 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 800 / 572 /16.12 Cilacap, 18 Oktober 2019

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Kepada :
Yth : Camat Cilacap Tengah
Di
CILACAP
Dalam rangka mengatasi isu permasalahan kesehatan terkini dan

memantau peran sektoral terkait, kami akan mengadakan Loka karya mini
lintas sektoral tri bulan III pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 23 Oktober 2019
Acara : Lokakarya Mini Lintas Sektoral tri bulan III
Jumlah : 20 orang
Sehubungan dengan hal tesebut, kami memohon bapak Camat
berkenan membuatkan surat kepada instansi terkait ( Daftar terlampir) untuk
mengikuti kegiatan dimaksud.
Demikian Atas perhatian dan terkabulmya permohonan kami di
sampaikan terim kasih

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DAFTAR PESERTA PERTEMAUAN

2. Dan Ramil 01 Cilacap
3. Kapolsek Cilacap Tengah
4. Kasie Kesra Kecamatan Cilacap Tengah
5. Lurah Gunungsimping
6. Lurah Sidanegara
7. Lurah Lomanis
8. Kepala KUA Kecamatan Cilacap Tengah
9. Koordinator Wilayah Pendidikan Cilacap Tengah
10. Koordinator PP.PA dan KB Kecamatan Cilacap Tengah
11. Ketua Tim Penggerak PKK Kecamatan Cilacap Tengah
12. Pengurus ratin muslimat NU Kecamatan Cilacap Tengah
13. Pengurus Ranting Fatayat NU Kecamatan Cilacap Tengah
14. Pengurus Ranting Aisyiyah Kecamatan Cilacap Tengah
15. LAZIZ Al Irsyad
16. CRP PT.SBI Tbk Cilacap
17. CSR Pertamina Lubricant
18. CSR Pertamina RU IV
19. PPL Pertanian
20. PPL Perikanan
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005 / / 16.12 Cilacap, 27 Agustus 2019

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Kepada :
Yth : .Kepala SD / MI
Di
CILACAP
Dalam rangka pelaksanaan program Bulan Imunisasi Anak Sekolah

(BIAS) DT & Td di wilayah kerja UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I, maka
Bersama ini kami beritahukan bahwa besok mulai tanggal 04 s/d 12 November
2019 akan dilaksanakan Imunisasi DT & Td bagi kelas 1, 2 dan 5 SD.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka mohon bantuan
saudara untuk mensosialisasikan kepada orang tua / wali murid dan
mempersiapkan keperluan lainya. Sedangkan untuk persiapan lebih lanjut
kami lampirkan jadwal pelaksanaan dan perlengkapan yang harus di disiapkan
di masing – masing SD / MI
Demikian pemberitahukan kami atas bantuan dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : 005/ /16.12 Cilacap, 28 Oktober 2019

Lampiran : -
Yth : Karyawan Karyawati
Di
CILACAP
Mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada acara yang dilaksanakan pada

pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 30 Oktober 2019
Acara : Sosialisasi Akreditasi Versi 2 Pertemuan ke 3

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Cilacap, 12 November 2019
Hal : Perubahan Tenaga Medis

Di UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I
Lampiran : 1 Lembar
Yth.
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Purwokerto
Di
Purwokerto
Bersama ini kami kirimkan Perubahan tenaga medis di UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I,
dimana terdapat (penambahan/penghapusan) tenaga medis sebagai berikut :
JENIS TENAGA TMT TAT

NOMOR KETERANGAN
MEDIS (Dokter/Dokter SURAT SURAT
NO NAMA SURAT IJIN (PENAMBAHAN/
Gigi/Perawat/Apoteker IJIN IJIN
PRAKTEK PENGURANGAN)
/Bidan/Perawat dsb) PRAKTEK PRAKTEK
33016/53223/
06
1 dr. Sriyani Dokter DU/01/449.1/0 28 Mei Penambahan
November
2022
203/XI/2019 2019
33016/53223/ 07
2 Dokter 26 Juli Pengurangan
dr. Foresta Novi Edy DU/02/449.1/0 November
2017
093/VII/2017 2021
19910907/SIP 07
3 Khittah Dea Anissa, Apoteker 16 April Penambahan
A.33.01/2019/ September
S.Farm.,Apt 2019
02.079 2020
039/Din.Kes/SI
4 Perawat Gigi 08 April 20 Januari Penambahan
Catur Wulandari, Amd.KG PTGM.1/IV/20
2019 2021
19
19910410/SIP 15
5 Sugeng Romadhoni, A.Md., Asisten Apoteker 10 April Penambahan
PTK.33.01/201 Agustus
Farm 2021
9/122 2019
Berikut kami lampirkan fotocopy Surat Ijin Praktek adapun perubahan tenaga medis tersebut
telah kami inputkan pada aplikasi HFIS. Demikian kami sampaikan atas perhatiannya dan
kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Kabupaten Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ 703 /16.12
1. Permohonan Cuti Tahunan untuk 1 (satu) Bendel Dikirim dengan hormat

Tahun 2019 UPTD Puskesmas Cilacap untuk digunakan
Tengah I atas nama : sebagaimana mestinya.
Drg. Hesti Murtiningrum
NIP : 19710204 200003 2 003

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224
Nomor : / / Cilacap, 4 Desember 2019

Perihal : - Kepada :
Hal : Pengiriman Sampel Air Yth. Kepala Lab. Kesmas Kab. Banyumas
Di-
Purwokerto
Bersama ini kami kirimkan sampel air Depot Air Minum isi ulang dan untuk
selanjutnya mohon untuk dilakukan pemeriksaan air secara kimia dan Bakteorologis,
dengan data sebagai berikut :
Nama Depot : Mekar Water

Nama Pemilik : Tn. Teguh Priyono
Alamat : JL. Kerinci No. 35 Sidanegara Cilacap Tengah, Cilacap
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Lampiran : -
Perihal : Usulan Pemimpin dan Pejabat Kepada yth:
BLUD UPTD Puskesmas Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cilacap
Di
CILACAP
Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Cilacap sebagai tindaklanjut Keputusan Bupati Cilacap No.440/1400/16
tertanggal 15 November 2019 tentang Penetapan Penerapan BLUD UPTD
Puskesmas pada Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap. Bersama ini kami
sampaikan usulan sebagaimana terlampir dalam surat ini.
Demikian usulan ini kami sampaikan, atas perhatian diucapkan
terima kasih.

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Kabupaten Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ 702 /16.12
1. Bukti Pelaporan Harta Kekayaan ASN 3 (tiga) bendel Dikirim dengan hormat
UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I atas untuk menjadikan
nama :
periksa
1. YULIA .AMK
2. YUKI AMALIA.A.Md.Keb
3. LELY WIDIASTUTI. A.Md.Keb
An.Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

Ka Sub Bag Tata Usaha
BUDI HARYANI.SE
NIP. 19640518 198603 20 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Bupati Cilacap
UP. Kerpala BKPPD Kab. Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 894/ 697 /16.12
No Isi Keterangan
Perihal
1. Permohonan surat pengantar mengikuti 1 (satu) bendel Dikirim dengan hormat

pelatihan dari Pemerintah Singapure atas untuk memenuhi surat
nama :
dari Kepala BKPPD
Dr. STEFANI RANNI ARDIAN
Kabupaten Cilacap
NIP. 19840618 201902 2 002
Nomor : 894/0752/38
tanggal 09 Mei 2019
perihal Tawaran
Pelatihan dari
Pemerintah Singapure
Tembusan : SRI RAHAYU, SKM, MM.

Pembina Tk I
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten NIP. 19690403 199501 2 001
Cilacap ;
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Kabupaten Cilacap
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ 004 /16.12
1. Laporan Hasil Investigasi Kasus 1 (Satu) bendel Dikirim dengan

Suspek Mers di Puskesmas Cilacap hormat untuk dapat
Tengah I Tahun 2019 digunakan
seperlunya.

BUDI HARYANI, SE
NIP. 19640518 198603 2 010
DINAS KESEHATAN
CILACAP
Kode Pos : 53224

Kepada :
Kabupaten Cilacap
Cq. Kepala Su Bag Umum dan
Kepegawaian
Di-
Ci l a c a p
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /16.12
1. Berkas Usulan Kenaikan Pangkat 3 (tiga) bendel Dikirim dengan

Periode Oktober 2020 UPTD Puskesmas hormat untuk dapat
Cilacap Tengah I atas nama : digunakan
seperlunya
1. Nama : HENI WAHYUNINGSIH,AMK
NIP : 19790202 200801 2 015

Pembina Tk I
NIP. 19690403 199501 2 001

Surat Pengantran Pengangkatan CPNS DLL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pengantran Pengangkatan CPNS DLL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

Nomor : 072 / /16.12 Cilacap, 01 April 2019

Menindaklanjuti Laporan Kasus Kematian Bayi tanggal 09 Maret

1. Nama bayi : Bayi Ny. Sulastri Melani

Sehubungan dengan hal tersebut mohon ijin petugas kami untuk

Demikian atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.

a.n. Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

BUDI HARYANI, SE.

Nomor : 800 / 399 / X / 2017 Cilacap, 16 Oktober 2017

Berkaitan dengan telah selesainya Surat Izin Praktik tenaga analis

Kepala UPT. Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Nomor : 023/ / 16.12 Cilacap, 21 Januari 2020

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan di UPTD Puskesmas

Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Nomor : 441/ 281.B / VIII / 2017 Cilacap, 13 Agustus 2017

Menindaklanjuti hasil Pertemuan di Dinas Kesehatan Cilacap pada

Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Plt. Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Nomor : 441/ 281.C / VIII / 2017 Cilacap, 13 Agustus 2017

Menindaklanjuti hasil Pertemuan di Dinas Kesehatan Cilacap pada

Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Plt. Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun 2016 tentang

Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Dasar : Surat UPT. Puskesmas Cilacap Tengah I Nomor : 090/270/TU/VIII/2017

Nama : SRI RAHAYU, SKM, MM

NO NAMA NIP JABATAN

Untuk : Mengikuti Kaji Banding, pada :

Hari/Tanggal : Jum’at, 04 Agustus 2017

Cilacap, 03 Agustus 2017

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Dasar : Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap Nomor : 005/2071/16.3 tanggal

Nama : SRI RAHAYU, SKM, MM

Untuk : Mengikuti Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan Kampanye MR, pada :

Hari/Tanggal : Senin, 25 September 2017

Cilacap, 22 September 2017

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Dasar : Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap Nomor : 005/2063/16.4 tanggal 20

Nama : SRI RAHAYU, SKM, MM

Nama : SRI ASIH SUJIATI, A.M. Keb

Untuk : Mengikuti Pertemuan Audit Kematian Bayi Balita, pada :

Hari/Tanggal : Kamis, 28 September 2017

Cilacap, 26 September 2017

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Dasar : Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap Nomor : 005/1997/16.4 tanggal 07

Nama : SRI RAHAYU, SKM, MM

Nama : RUBIYATUN, AMG

Untuk : Mengikuti Pertemuan Desiminasi Informasi (Des-Info) Pemantauan Status Gizi

Hari/Tanggal : Selasa, 03 Oktober 2017

Cilacap, 29 September 2017

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Dasar : Surat Permohonan Sosialisasi PHBS Nomor : 048/420/08 tanggal 11 Oktober

Nama : SRI RAHAYU, SKM, MM

Nama : SRI RAHAYU, SKM, MM

Untuk : Mengikuti Pertemuan pembinaan kader pada :

Hari/Tanggal : Kamis, 05 Oktober 2017

Cilacap, 03 Oktober 2017

SRI RAHAYU, SKM, MM.