KOP INSTANSI

==============================================================
S U RAT T U G AS
Nomor :............................

Yang bertandatangan di bawahini

:Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :
Denganinimenugaskankepada
:Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :
Untukmengikuti ”PelatihanKonselingMenyusui” yang dilaksanakanpada :
Hari : Minggu –Jum’at
Tanggal : 27 Oktober – 1 November 2019
Tempat : BapelkesProvinsiJawaTengah
KampusUngaran : Jl. Merapi No. 17 A Suwakul,
UngaranKabupaten Semarang

Demikiansuratperintahtugasinidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinyadandilaks
anakandenganpenuhtanggungjawab.

Dikeluarkandi :.......................................
PadaTanggal : ……………………………

TTD Pejabat yang

berwewenangdanStem
pel

NamaTerang
NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
BALAI PELATIHAN KESEHATAN
KampusI : Jl. Wilis No.1 Wero, Gombong, KotakPos 111,Telp. (0287) 472585, Fax (0287) 471353
Gombong – Kebumen, KodePos 54416
KampusII : Jl. Merapi No. 17 A Suwakul, Ungaran, Kabupaten Semarang, KodePos: 50511
Website : http://bapelkes.dinkesjatengprov.go.id Email : bapelkesjateng@yahoo.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1. PenggunaAnggaran/ TAUFIK KURRACHMAN, SKM, MKes.
KuasaPenggunaAnggaran
2. NamaPegawai yang diperintahkan ……………………………….
3. a. PangkatdanGolongan a.………...............
b. Jabatan / Instansi b. ……………….

c. Tingkat biayaperjalanandinas c.-

4. MaksudPerjalananDinas MengikutiPelatihanKonselingMenyusui
5. Alatangkutan yang dipergunakan KendaraanUmum
6. a. Tempatberangkat a.…………….
b. Tempattujuan b.Ungaran
7. a. Lamanyaperjalanandinas a. 6 (enam)hari
b. Tanggalberangkat b. 27 Oktober2019
c. Tanggalharuskembali / tibaditempatbaru*) c. 1 November2019
8. Pengikut: Nama TanggalLahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. PembebananAnggaran
a. Instansi a. Bapelkes Provinsi Jawa Tengah
b. MataAnggaran b. 1.02.1.02.01.17.0003.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain – lain : SuratPerintahTugasNomor :……………..

*) coret yangtidakperlu Dikeluarkandi : Gombong

Tanggal : ……………..
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Bapelkes Provinsi Jawa Tengah

TAUFIK KURRACHMAN, SKM, MKes

Pembina Tingkat I
NIP. 19650304 198803 1 010
 Berangkatdari : …………
( Tempatkedudukan)
Padatanggal : 27 Oktober2019
Ke : Ungaran
TTD danStempelInstansiPengirim

………………………………..
NIP. ……………………

II. Tiba di : Ungaran Berangkatdari : Ungaran

Padatanggal : 27 Oktober 2019 Ke : ………………..
Padatanggal : 1 November 2019

III. Tiba di : Berangkatdari :

Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

IV. Tiba di : Berangkatdari :

Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

V. Tiba di : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

VI. Tibadi : …………………. Telahdiperiksabahwaperjalanantersebutatasperintahpejabat

(Tempatkedudukan ) yang berwenangdansemata -
Padatanggal : 1 November 2019 matauntukkepentinganjabatandalamwaktusesingkat -
singkatnya
TTD danStempelInstansiPengirim
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
BapelkesProvinsiJawa Tengah

………………………………..
NIP. ……………………
TAUFIK KURRACHMAN, SKM, MKes
Pembina Tingkat I
NIP. 19650304 198803 1 010
VII. Catatan Lain – lain :
VIII.PERHATIAN
PenggunaAnggaran / KuasaPenggunaAnggaran yang menerbitkan SPPD, Gubernur/WakilGubernur,
PimpinandanAnggota DPRD, PNS danPegawai Non PNS yang melakukanperjalanandinas, Para pejabat yang
mengesahkantanggalberangkat / tiba, sertabendaharapengeluaranbertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturanKeuangan Daerah apabiladaerahmenderitarugiakibatkesalahan, kelalaian, dankealpaannya.