PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH I

NOMOR : 446 / 028 / I / 445.4 /TAHUN 2017

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN JASA PELAYANAN JKN

(JAMINAN KESEHATAN NASIONAL)
TAHUN ANGGARAN 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH I

Menimbang : a. Bahwa dalam mendukung kelancaran pelaksanaan Program Jaminan

Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan yang telah dibayarkan kepada Unit
Pelaksana Tehnis Pusat Kesehatan Mayarakat melalui dana Program
Jaminan Kesehatan Nasional Dipandang perlu membentuk Tim
Penyusunan Jasa Pelayanan Kesehatan Nasional.

b. Bahwa sebagaimana dimaksud huruf a diatas, maka perlu ditetapkan

Surat Keputusan kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Berita
Negara tanggal 8 Agustus 1950);

2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
kedua atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844)

4. Undang-undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

5. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan(Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 114, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 50634);

6. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2011
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5256);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2011 Tentang Organisasi

Perangkat Daerah (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 89, Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor
4741);
8. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2012 Tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
20) Sebagaimana Telah Diubah dengan Peraturan Presiden Nomor
111 Tahun 2013 Tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor
12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan (Lembaga Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 81);

9. Peraturan Presiden nomor : 32 Tahun 2014 Tentang Pengelolaan dan

Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Milik Pemerintah Daerah
(Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81);

10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :19/2014 Tentang

Penggunaan Dana Kapitalis Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa
Pelayanan Kesehatan & Dukungan Biaya Operasional Pada FKTP
Milik Pemda;

11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 28 Thaun 2014 Tentang

Pedoman Pelaksananan Program Jaminan Kesehatan Nasional ;
Peraturan Bupati Cilacap Nomor : 74 Tahun 2014 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Penggunaan Dana Program Jaminan Kesehatan
Nasional Pada Unit Pelaksana Tehnis Pusat Kesehatan Masyarakat
Dan Jaringan di Kabupaten Cilacap;

12. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 8 Tahun 2007 Taentang

Pengelola Keuangan Daerah (Lembaga Daerah Kabupaten Cilacap
Nomor 8).

13. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 13 Tahun 2010 Tentang

Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Cilacap
(Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2010 Nomor 13,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 52).

14. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2011 Tentang

Tata Pelayanan Dan Retribusi Pelayanan Kesehatanan Masyarakat
Pada Unit Pelaksana Tehnis Pusat Kesehatan Masyarakat dan Unit
Pelaksana Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Cilacap
(Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2011 Nomor 4,
Tambahan Lembaga Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 62);
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Penyusun Jasa Pelayanan Dana Kapitasi Jaminan

Kesehatan Nasional Tahun Anggaran 2017 Unit Pelaksana Tehnis Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat Cilacap Tengah I yang susuna
keanggotannya sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tim Penyusun Jasa Pelayanan dana Kapitasi Jaminan Kesehatan

Nasional sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU melaksanakan
fungsi menyusun, menetapkan jasa Pelayanan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Tahun 2017 sesuai ketentuan perundang undangan.

KETIGA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Cilacap
Pada tanggal : Januari 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP

TENGAH I

SRI RAHAYU, SKM, MM

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Cilacap Tengah I
Nomor : 446/ 028 /I /445.4/2017
Tanggal : Januari 2017

DAFTAR NAMA TIM PENYUSUNAN JASA PELAYANAN DANA KAPITASI JKN (JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL)
UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH I

NO NAMA NIP JABATAN

1 SRI RAHAYU, SKM, MM 19690403 199501 2 001 KPA Selaku Penanggung Jawab

2 Drg. HESTI MURTININGRUM 19710204 200009 2 003 Ketua

3 BUDI HARYANI. SE 19640518 198603 2 010 Sekretaris

4 WARTATI, Amd. Keb 19820903 201001 2 018 Bendahara

5 SARJONO, S.Kep.Ns 19630706 198809 1 001 Anggota

6 ENDAH UMIYATUN. A.md Keb 19710814 199103 2 001 Anggota

7 ROHTULANI 19650510 198801 1 002 Angota

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH I

SRI RAHAYU, SKM, MM

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 010