Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Bu Lilik KB

    Diunggah oleh

    darminah bu
    8 tayangan2 halaman
    Surat pernyataan dari Kepala UPTD Puskesmas Adipala I meminta pembiayaan pelayanan KB kepada Dinas KB, PP dan PA Kabupaten Cilacap untuk 44 pasien karena mereka bukan peserta BPJS Kesehatan atau mandiri. Surat tagihan meminta pembayaran Rp4,4 juta untuk pelayanan IUD, implan, dan pencabutan implan pada Februari 2022.

    Deskripsi Asli:

    srt

    Judul Asli

    bu lilik kb

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan dari Kepala UPTD Puskesmas Adipala I meminta pembiayaan pelayanan KB kepada Dinas KB, PP dan PA Kabupaten Cilacap untuk 44 pasien karena mereka bukan peserta BPJS Kesehatan atau mandiri. Surat tagihan meminta pembayaran Rp4,4 juta untuk pelayanan IUD, implan, dan pencabutan implan pada Februari 2022.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan2 halaman

    Bu Lilik KB

    Diunggah oleh

    darminah bu
    Surat pernyataan dari Kepala UPTD Puskesmas Adipala I meminta pembiayaan pelayanan KB kepada Dinas KB, PP dan PA Kabupaten Cilacap untuk 44 pasien karena mereka bukan peserta BPJS Kesehatan atau mandiri. Surat tagihan meminta pembayaran Rp4,4 juta untuk pelayanan IUD, implan, dan pencabutan implan pada Februari 2022.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
    Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
    Telp. (0282) 52646266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
    CILACAP
    Kode Pos 53271

    SURAT PERNYATAAN
    Nomor : 440 / 130 / 16.21

    Yang bertana tamgam di bawah ini :

    Nama : EDI SUCIPTO, S.Kep., Ners., M.Kes


    NIP : 19700920 199003 1 003
    Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

    Bersama ini menerangkan bahwa nama-nama sebagaimana terlampir merupakan peserta


    KB yang ilayani di Puskesmas Adipala I

    Peserta tersebut bukan peserta BPJS Kesehatan dan bukan peserta mandiri

    Peserta BPJS Kesehatan tetap status kepersertaan tidak aktif

    Peserta BPJS Kesehatan tetapi faskes tidak melakukan klaim pelayanan


    peserta KB tersebut melalui BPJS Kesehatan

    Untuk itu, kami mengajukan pembiayaan pelayanan KB kepada Dinas KB, PP dan PA
    Kabupaten Cilacap

    Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Adipala, 16 Maret 2022


    KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

    EDI SUCIPTO, S.Kep., Ners., M.Kes


    Pembina
    NIP. 19700920 199003 1 003
    PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
    Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
    Telp. (0282) 52646266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
    CILACAP
    Kode Pos 53271

    Adipala, 16 Maret 2022

    Kepada
    Nomor : Yth. Kepala Dinas KB, PP, PA
    Lampiran : Kabupaten Cilacap
    Perihal : Tagihan Biaya Pelayanan Jl. Brigjend. Katamso No. 28
    di–
    CILACAP

    Bersama ini kami sampaikan tagihan biaya pelayanan Pemasangan IUD,


    Pemasangan Implant dan Pencabutan Implant di Puskesmas/KKB Adipala I
    pada Bulan Pebruari 2022 sejumlah Rp 4.400.000 (Empat juta empat ratus
    ribu rupiah) dengan perinci sebagai berikut :
    NO JENIS PELAYANAN BIAYA PELAYANAN JUMLAH

    1 Pemasangan IUD 6 akseptor x Rp 100.000 Rp 600.000

    2 Pemasangan Implant 36 akseptor x Rp 100.000 Rp 3.600.000

    3 Pencabutan Implant 2 akseptor x Rp 100.000 Rp 200.000

    Jumlah 44 akseptor x Rp 100.000 Rp 4.400.000

    Sehubungan hal tersebut, kami mohon untuk segera melunasi melalui


    rekening Bank Negara Indonesia (BNI) No. Rek. 4412345188 atas nama
    Bendahara Rutin/Puskesmas BLUD UPTD PUSKESMAS ADIPALA I dan
    NPWP : 96.331.682.3-522.000 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
    ADIPALA I KABUPATEN CILACAP.
    Demikian atas, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
    kasih..

    KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

    EDI SUCIPTO, S.Kep., Ners., M.Kes


    Pembina
    NIP. 19700920 199003 1 003

    Anda mungkin juga menyukai