PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGAHTANI
Jl Ki Ageng Tapa Desa Astapada Telp. (0231) 8801826
email: puskesmastengahtani@gmail.com
Tengahtani-45153

Tengahtani, 01 Maret 2022

Nomor : 445 / 730 / PKM-TT / 2022 Kepada

Lampiran : - Yth. PT Yakult Indonesia persada
Sifat : Penting Cabang Cirebon
Perihal : Donasi Di
Jl.Klayan No.174 Kec.Gn.Jati

Dengan ini kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang

setinggi-tingginya atas donasi yang akan disampaikan kepada pegawai kami,
untuk mendukung kegiatan donasi tersebut maka dengan ini kami
sampaikan perincian jumlah pegawai kami.

Berikut kami sampaikan jumlah pegawai di UPTD Puskesmas

Tengahtani:

N Jabatan Jumlah
O

1 Dokter 3

2 Perawat 11

3 Bidan 18

4 Nakes Lain 11

5 Adm 3

6 Lain lain 4

Jumlah 50

Demikian surat usulan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Tengahtani

drg.Evi Nilawati
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGAHTANI
Jl Ki Ageng Tapa Desa Astapada Telp. (0231) 8801826
email: puskesmastengahtani@gmail.com
Tengahtani-45153

NIP. 19601220 199403 2 008

Pimpinan BLUD Bendahara Pengeluaran Pembantu

UPTD Puskesmas Tengahtani BLUD

drg. Evi Nilawati Roheni Octoriani, S.Kep.Ners

NIP. 19651220 199403 2 008 NIP. 19801005 200801 2 011

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tengahtani

Kantor : UPTD Puskesmas Tengahtani

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGAHTANI
Jl Ki Ageng Tapa Desa Astapada Telp. (0231) 8801826
email: puskesmastengahtani@gmail.com
Tengahtani-45153

Jalan Ki Ageng Tapa Desa Astapada KecamatanKabupaten Cirebon

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445/730/PKM-TT/2022

Pada hari ini kamis tanggal 01-03-2022 yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwiyanto Karra Fuad

Alamat : Jl.Klayan No.174 Kec. Gunung Jati Kab. Cirebon

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : drg.Evi Nilawati

NIP : 19651220 199403 2 008

Pangkat/Gol : Pembina

Jabatan : Kepala Puskesmas

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dalan hal tersebut PIHAK PERTAMA telah menyerahkan donasi kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan dapat dipergunakan
dengan spesifikasi sebagai berikut:

No Nama Barang Volume Satuan Keterangan

1 Minuman Yakult 50 pcs

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
Mestinya

Pengirim Penerima
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGAHTANI
Jl Ki Ageng Tapa Desa Astapada Telp. (0231) 8801826
email: puskesmastengahtani@gmail.com
Tengahtani-45153

Tengahtani, 23 Desember 2021

Nomor : 900 / / PKM-TT Kepada Yth.

Lampiran : 1 ( satu ) lembar Kepala Bank BJB SUMBER

Perihal : Surat Perintah Transfer di

Tempat

Dengan ini kami mohon saudara untuk memindah bukukan uang kami untuk ditransfer :

Dari Nomor Rekening : 0058956694100 Atas nama JKN UPTD PUSKESMAS

TENGAHTANI

1. Nilai yang di Transfer : Rp. 10.581.819,-

2. PPN : Rp. 1.090.909,-
3. PPH 22 : Rp. 327.272 ,-
Jumlah : Rp. 12.000.000,-

Yang di Transfer : Fivi Liana Dewi Aprianto

NO Rekening : BCA 134.076.1924

Kegiatan : PEMBELIAN LEMARI ARSIP

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGAHTANI
Jl Ki Ageng Tapa Desa Astapada Telp. (0231) 8801826
email: puskesmastengahtani@gmail.com
Tengahtani-45153

Mengetahui,
Bendahara Dana Kapitasi JKN Kepala UPTD Puskesmas Tengahtani

Rosmiyati drg. EVI NILAWATI

NIP. 19780423 199803 2 001 NIP. 19651220 199403 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGAHTANI
Jl Ki Ageng Tapa Desa Astapada Telp. (0231) 8801826
email: puskesmastengahtani@gmail.com
Tengahtani-45153

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGAHTANI
Jalan Ki Ageng Tapa Desa Astapada
email : puskesmasastapada@gmail.com
Tengahtani-45153

Nomor : 900 / 531 / PKM-ASP / XII / 2018

Lampiran : 1 ( satu ) lembar

Perihal : Surat Perintah Pembayaran Transfer

Kepada Yth.

PT Bank bjb

Cabang Tuparev

Di Tempat

Dengan ini kami mohon saudara untuk memindah bukukan uang kami untuk ditransferkan :

Dari Nomor Rekening : 0058956694100 Atas nama JKN UPT PUSKESMAS ASTAPADA

Nominal : Rp. 115.096.680

Nama Bendahara : ROSMIYATI

Pada Tanggal : 06 DESEMBER 2018

Kepada pihak ketiga kami dengan rincian terlampir :

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGAHTANI
Jl Ki Ageng Tapa Desa Astapada Telp. (0231) 8801826
email: puskesmastengahtani@gmail.com
Tengahtani-45153

Program : JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Kegiatan : JASA PELAYANAN BULAN NOVEMBER TAHUN 2018 (DANA KAPITASI JKN)

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Astapada, 06 Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Astapada

Kabupaten Cirebon

Uut Teguh Sabara,Apt,M.Sc

NIP. 19820311 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGAHTANI
Jl Ki Ageng Tapa Desa Astapada Telp. (0231) 8801826
email: puskesmastengahtani@gmail.com
Tengahtani-45153

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEPUH
Jalan Ki Ageng Tepak Desa Semplo Kecamatan Palimanan
Telp. ( 0231) 8825119 email : pkmkepuh.sehat@gmail.com, Kode Pos 45161

Nomor : 900/176/PKMKEPUH/III/2018

Lampiran : 1 ( satu ) lembar

Perihal : Surat Perintah Pembayaran Transfer

Kepada Yth.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGAHTANI
Jl Ki Ageng Tapa Desa Astapada Telp. (0231) 8801826
email: puskesmastengahtani@gmail.com
Tengahtani-45153

PT Bank bjb

Cabang Sumber

Di Tempat

Dengan ini kami mohon saudara untuk memindahbukukan uang kami untuk ditransferkan :

Dari Nomor Rekening : 0058956910100 Atas nama JKN UPT PUSKESMAS KEPUH

Nominal : Rp. 41.116.051

Nama Bendahara : ANISA NURZANAH

Pada Tanggal : Maret 2018

Kepada pihak ketiga kami dengan rincian terlampir :

Program : JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Kegiatan : JASPEL BULAN APRIL ( DANA KAPITASI JKN )

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Kepuh

Kabupaten Cirebon

H. DENNY NUGRAHA, SP,MKM

S NIP. 19700920 199403 1 003