DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT

UPTD. PUSKESMAS SETELUK

Jln. Ahmad Yani No 32 Telp. ( 0372 ) 91532 Seteluk

Nomor : / / /VI/2020 Mataram, 29 November 2021

Lampiran : 1 Berkas Kepada :
Hal : Tagihan Biaya Pengepakan Dan Yth. PPO GF-TB Provinsi NTB
Pengiriman Spesimen Dinas Kesehatan Prov. NTB
Di-
Mataram

INFORMASI TAGIHAN

Dalam rangka penatalaksanaan pemeriksaan TB di Indonesia yang mendapat dukungan

pembiayaan oleh The Global Fund, untuk itu kami mengajukan tagihan biaya pengapakan
dan pengiriman specimen untuk pemeriksaan Test Cepat Molekuler (TCM) sejumlah Rp.
1.100.000 (Dua Juta Seratus Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah) agar dapat
dibayarakan melalui rekening sebagai berikut :

Nama Rekening : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Karang Pule

Nomor Rekening : 0012100-627700-2
Nama Bank : NTB Syariah
Nama Fasyankes : Puskesmas Karang Pule
Alamat Fasyankes : Jalan Gajah Mada No. 14 Kelurahan Jempong Baru-Mataram

Demikian informasi tagihan ini dibuat, terima kasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karang Pule

dr. Indrijati Achmad

NIP. 196212051998032001
 DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT
UPTD. PUSKESMAS SETELUK
Jln. Ahmad Yani No 32 Telp. ( 0372 ) 91532 Seteluk

JUSTIFIKASI PENGIRIMAN SPESIMEN TB OLEH PETUGAS RUMAH SAKIT

HARAPAN KELUARGA

Berdasarkan keberadaan tenaga ASN yang cukup di Puskesmas Karang Pule maka untuk
memaksimalkan kinerja petugas dan memudahkan pelayanan tentang pemeriksaan TB maka
diputuskan bahwa pengiriman specimen dahak ke fasilitas TCM (Puskesmas Tanjung
Karang) tidak menggunakan kurir dari pihak ke dua.

Santong, 29 November 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karang Pule

dr. Indrijati Achmad

NIP. 196212051998032001
 DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT
UPTD. PUSKESMAS SETELUK
Jln. Ahmad Yani No 32 Telp. ( 0372 ) 91532 Seteluk

DAFTAR PENERIMAAN JASA PENGEPAKKAN SPESIMEN RUMAH SAKIT

HARAPAN KELUARGA

No Ketarangan Bulan Volume Unit Cost Total

1 Pengepakkan September 2021 2 Rp. 25.000 Rp. 50.000
2 Pengepakkan Oktober 2021 10 Rp. 25.000 Rp. 250.000
3 Pengepakkan November 2021 10 Rp. 25.000 Rp. 250.000
JUMLAH Rp. 550.000

Santong, 29 November
Mengetahui
Kepala Puskesmas Karang Pule Dibuat Oleh

Ttd stempel

dr. Indrijati Achmad Saefudin Zohri

NIP. 196212051998032001

Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

Financial Administrator Provincial Project Officer

Tommy Aria Abdi Negara, S.Ak I Kadek Mulyawan, SKM., MPH

 DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT
UPTD. PUSKESMAS SETELUK
Jln. Ahmad Yani No 32 Telp. ( 0372 ) 91532 Seteluk

DAFTAR PENERIMAAN JASA PENGIRIMAN SPESIMEN RUMAH SAKIT

HARAPAN KELUARGA

No Ketarangan Bulan Volume Unit Cost Total

1 Transport September 2021 2 Rp. 25.000 Rp. 50.000
2 Transport Oktober 2021 10 Rp. 25.000 Rp. 250.000
3 Transport November 2021 10 Rp. 25.000 Rp. 250.000
JUMLAH Rp. 550.000

Santong, 29 November
Mengetahui
Kepala Puskesmas Karang Pule Dibuat Oleh

Ttd stempel

dr. Indrijati Achmad Saefudin Zohri

NIP. 196212051998032001

Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

Financial Administrator Provincial Project Officer

Tommy Aria Abdi Negara, S.Ak I Kadek Mulyawan, SKM., MPH

KWITANSI
 DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT
UPTD. PUSKESMAS SETELUK
Jln. Ahmad Yani No 32 Telp. ( 0372 ) 91532 Seteluk

Sudah terima dari : RPL 140 PDH P2PML NTB UNTUK 2957VBGA
Kepada : Ns. Lalu Tony Arfiyan Martha Dinata, S.Kep
Keterangan : Pembayaran Biaya Pengiriman Dan Pengepakan Spesimen Rumah
Sakit Harapan Keluarga Ke Rumah Sakit Daerah Provinsi NTB Dari
Bulan September s/d November 2021.
Jumlah : Rp. 1.100.000
Terbilang : Satu Juta Seratus Ribu Rupiah

Santong, 29 November 2021

Mengetahui Yang Menerima
Kepala Puskesmas Karang Pule

dr. Indrijati Achmad Ns. Lalu Tony Arfiyan Martha Dinata, S.Kep
NIP. 196212051998032001 Nip. XXXXXXXX

Mataram, 01 Maret 2020.

 DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT
UPTD. PUSKESMAS SETELUK
Jln. Ahmad Yani No 32 Telp. ( 0372 ) 91532 Seteluk

Nomor : 433.33/ /P3KL/III/2020 Kepada

Lamp. : 1 (Satu) Exp. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTB
Perihal : Penunjukkan Rekening di-
Mataram.

Bismillahirrahmannirrahim
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.

Bersama ini kami sampaikan penunjukkan rekening dalam rangka pelaksanaan klaim
pengepakan dan pengiriman specimen bantuan hibah dari The Global Fund Komponen
Tuberkulosis di Rumah Sakit Harapan Keluarga agar dapat di kirimkan ke rekening sebagai
berikut:

Nomor Rekening : 123456789

Nama Rekening : Anita Rahman
Bank : Mandiri Cabang Mataram

Demikian untuk menjadi perhatian, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.

Mengetahui
Direktur RS Harapan Keluarga

Ns. Lalu Tony Arfiyan Martha Dinata, S.Kep

Nip. XXXXXXXX