DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT

UPTD. PUSKESMAS SETELUK

Jln. Ahmad Yani No 32 Telp. ( 0372 ) 91532 Seteluk

Nomor : / / /VI/2022 Mataram, 14 Juli 2022

Lampiran : 1 Berkas Kepada :
Hal : Tagihan Biaya Pengepakan Dan Yth. PPO GF-TB Provinsi NTB
Pengiriman Spesimen Dinas Kesehatan Prov. NTB
Di-
Mataram

INFORMASI TAGIHAN

Dalam rangka penatalaksanaan pemeriksaan TB di Indonesia yang mendapat dukungan

pembiayaan oleh The Global Fund, untuk itu kami mengajukan tagihan biaya pengapakan
dan pengiriman specimen untuk pemeriksaan Test Cepat Molekuler (TCM) sejumlah Rp.
900.000 (Sembilan Ratus Ribu Rupiah) agar dapat dibayarakan melalui rekening sebagai
berikut :

Nama Rekening : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Karang Pule

Nomor Rekening : 0012100-627700-2
Nama Bank : NTB Syariah
Demikian informasi tagihan ini dibuat, terima kasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karang Pule

dr. Indrijati Achmad

NIP. 196212051998032001
 DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT
UPTD. PUSKESMAS SETELUK
Jln. Ahmad Yani No 32 Telp. ( 0372 ) 91532 Seteluk

JUSTIFIKASI PENGIRIMAN SPESIMEN TB OLEH PETUGAS PUSKESMAS

MASBAGIK

Berdasarkan keberadaan tenaga ASN yang cukup di Puskesmas Masbagik maka untuk
memaksimalkan kinerja petugas dan memudahkan pelayanan tentang pemeriksaan TB maka
diputuskan bahwa pengiriman specimen dahak ke fasilitas TCM (Puskesmas Terara) tidak
menggunakan kurir dari pihak ke dua.

Mataram, 14 Juli 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karang Pule

dr. Indrijati Achmad

NIP. 196212051998032001
 DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT
UPTD. PUSKESMAS SETELUK
Jln. Ahmad Yani No 32 Telp. ( 0372 ) 91532 Seteluk

DAFTAR JASA PENGEPAKKAN DAN PENGIRIMAN SPESIMEN PUSKESMAS

MASBAGIK

No Bulan Pengepakan Pengiriman Volume Unit Cost Total

1 Desember 2021 13 11 24 Rp. 25.000 Rp. 600.000

2 Januari 2022 6 6 12 Rp. 25.000 Rp. 300.000

TOTAL Rp. 900.000

Mataram, 14 Juli 2021

Mengetahui Dibuat Oleh
Kepala Puskesmas Karang Pule

Ttd stempel

dr. Indrijati Achmad Saefudin Zohri

NIP. 196212051998032001 NIP. 196212051998032001
 DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT
UPTD. PUSKESMAS SETELUK
Jln. Ahmad Yani No 32 Telp. ( 0372 ) 91532 Seteluk

KWITANSI

Sudah terima dari : RPL 140 PDH P2PML NTB UNTUK 2957VBGA
Kepada : Ns. Lalu Tony Arfiyan Martha Dinata, S.Kep
Keterangan : Pembayaran Biaya Pengiriman Dan Pengepakan Spesimen Rumah
Sakit Harapan Keluarga Ke Rumah Sakit Daerah Provinsi NTB Dari
Bulan Februari s/d Mei2021.
Jumlah : Rp. 900.000
Terbilang : Sembilan Ratus Ribu Rupiah

Mataram, Maret 2022

Mengetahui Yang Menerima
Kepala Puskesmas Karang Pule

dr. Indrijati Achmad Ns. Lalu Tony Arfiyan Martha Dinata, S.Kep
NIP. 196212051998032001 Nip. XXXXXXXX
 DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT
UPTD. PUSKESMAS SETELUK
Jln. Ahmad Yani No 32 Telp. ( 0372 ) 91532 Seteluk

PRINT TB 06 DARI SITB

 DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT
UPTD. PUSKESMAS SETELUK
Jln. Ahmad Yani No 32 Telp. ( 0372 ) 91532 Seteluk
 DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT
UPTD. PUSKESMAS SETELUK
Jln. Ahmad Yani No 32 Telp. ( 0372 ) 91532 Seteluk
 DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT
UPTD. PUSKESMAS SETELUK
Jln. Ahmad Yani No 32 Telp. ( 0372 ) 91532 Seteluk
 DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT
UPTD. PUSKESMAS SETELUK
Jln. Ahmad Yani No 32 Telp. ( 0372 ) 91532 Seteluk

Lampiran

1.Print TB06 SITB

2.Surat Tugas Pengepakan Dan Pengiriman
3.TB 05 Yang Sudah Di Ttd Dan Distempel
4.Copy KTP Spesimen Yang Di Rujuk

NOTE:
1.Nama Spesimen Di Prinan TB06 SITB Yang
Akan Diklaimkan Jasa Pengepakan Dan
Pengirimannya DI STABILO
MENGGUNAKAN WARNA KUNING
2.Untuk pengepakan Dan Pengiriman spesimen
dibuatkan SPT per tanggal spesimen di kepak
dan dikirimkan sesuai dengan tanggal yang
terentri di sitb dan harus ada terinput di
SITB (TB06)
SPT Pengepakan dan Pengiriman Dapat Di
Jadikan Satu.
Apabila dalam 1 hari ada 2 spesimen yang di
kepak maka bisa di jadikan satu 1 SPT dengan
mencantumkan nama spesimen di dalam SPT
3.Untuk Pengiriman Spesimen dihitung perhari
misalnya dalam satu kali pengiriman ada 3
 DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT
UPTD. PUSKESMAS SETELUK
Jln. Ahmad Yani No 32 Telp. ( 0372 ) 91532 Seteluk

spesimen yang dikirimkan biaya yang di

hitung hanya 1 kali pengiriman
4.Surat tugas pengepakan, pengiriman spesimen
dan TB 05 di steples jadi satu sesuai dengan
nama spesimen
Dengan urutan :
1.SPT Pengepakan Dan Pengiriman
2.TB 05
3. KTP Spesimen Yang di Ruujuk