REKAP TB

REKAPITULASI SLIDE TB
UPTD PUSKESMAS KADUGEDE

BULAN : ……………………………..
DIAGNOSA FOLLOW UP
NO TANGGAL KET
BTA POS BTA NEG BTA POS BTA NEG
Kadugede, ………………………
Mengetahui,
PRM Sukamulya Petugas Lab TB
……………………………………. …………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CILIMUS
JALAN RAYA CILIMUS NO.172 TELP (0232)61403
KUNINGAN
KODE POS 45556
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 820/ / PKM-Kdgd/2017
Dasar : Bahwa untuk kepentingan dinas, dengan ini kami Kepala UPTD
Puskesmas DTP Cilimus Kabupaten Kuningan.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Petugas TB Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cilimus
Untuk : Melaksanakan pengiriman slide TB dari PS Kadugede ke PRM

Sukamulya pada tanggal 4,11,18, 25 Januari 2017.
Dikeluarkan di : Kuningan
Pada Tanggal : ###
KEPALA UPTD PUSKESMAS

KADUGEDE
dr. EDDY SYARIEF, MM

NIP. 19720301 200604 1 011
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kuningan
2. PPO GFATM Komponen TB
Kepeg Rutin
Kepeg Rutin
DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Datang Berangkat Lagi

Tempat yang
Dikunjungi Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
UPTD Puskesmas 1/4/2017 1/4/2017

Sukamulya
UPTD Puskesmas 1/11/2017 1/11/2017

Sukamulya
UPTD Puskesmas 1/18/2017 1/18/2017

Sukamulya
UPTD Puskesmas 1/25/2017 1/25/2017

Sukamulya
DINAS KESEHATAN
KUNINGAN
KODE POS 45556

Nomor : 820/ / PKM-CIL/2017
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : MAHMUDIN, S.Kep. Ners

NIP : 19720517 199403 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Tk.1 / III.d
Untuk : Melaksanakan pengiriman sputum suspek MDR ke Labkesda Kuningan

Jalan Aruji Kartawinata No.21 pada tanggal 17 Juli 2017
Pada Tanggal : Sunday, July 16, 2017

DTP CILIMUS

NIP. 19720301 200604 1 011
Tembusan :
Kepeg Rutin
Kepeg Rutin
DINAS KESEHATAN
KUNINGAN
KODE POS 45556
Lembar ke :
Kode No : 094/Pkm-Cil
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas DTP Cilimus
2. Nama Pegawai yang diperintah MAHMUDIN

3. a. Pangkat/Gol/Ruang Penata Tk.I / III /D
b. Jabatan Petugas TB
c. Tingkat menurut aturan perjalanan
4. Maksud perjalanan Dinas Melaksanakan pengiriman sputum suspek MDR
ke Faskes TCM (Labkesda)
5. Alat yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat Dinas Kesehatan Kab.Kuningan
b. Tempat tujuan Labkesda Kuningan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat Monday, July 17, 2017
c. Tanggal harus kembali Monday, July 17, 2017
8. Pengikut
1.
2.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi GF ATM Komponen TB
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan : Kuningan
Pada Tanggal : Sunday, July 16, 2017
DTP CILIMUS

NIP. 19720301 200604 1 011
SPPD No. :
Berangkat dari : Puskesmas Cilimus
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : Monday, July 17, 2017
Ke : Labkesda Kuningan
MAHMUDIN
NIP. 19720717 200604 1 007
II. Tiba di : Labkesda Kuningan Berangkat Dari : Labkesda Kuningan

Pada tanggal : Monday, July 17, 2017 ke : Puskesmas Cilimus
Kepala : Pada tanggal : Monday, July 17, 2017
Kepala :
III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala :
V. Tiba kembali di : Dinkes Kab. Kuningan

Tanggal : Monday, July 17, 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

DTP CILIMUS
..........................................
NIP. .....................................
VI.CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
DINAS KESEHATAN
KUNINGAN
KODE POS 45556
Lembar ke :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah dr. ASEP YEDI MUSBAR

b. Jabatan Dokter Fungsional Puskesmas
4. Maksud perjalanan Dinas Melaksanakan pelacakan TB MDR Mangkir dari
RSUD Gunungjati ke Desa Cilimus Kec Cilimus
5. Alat yang dipergunakan Kendaraan Dinas

b. Tempat tujuan Desa Cilimus
b. Tanggal berangkat Monday, February 20, 2017
c. Tanggal harus kembali Monday, February 20, 2017
8. Pengikut
1.
2.
b. Mata Anggaran
Pada Tanggal : ###
DTP CILIMUS

NIP. 19720301 200604 1 011
SPPD No. :
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : ###
Ke : Desa Cilimus
dr. ASEP YEDI MUSBAR

NIP. 19720717 200604 1 007
II. Tiba di : Desa Cilimus Berangkat Dari : Desa Cilimus

Pada tanggal : ### ke : Dinkes Kab. Kuningan
Kepala : Pada tanggal : ###
Kepala :

Pada tanggal : ke :
Kepala :

Pada tanggal : ke :
Kepala :

Tanggal : ###

DTP CILIMUS

NIP. 19720301 200604 1 011
VII.PERHATIAN
kealpaannya.
DINAS KESEHATAN
KUNINGAN
KODE POS 45556
Lembar ke :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah MAHMUDIN, S.Kep. Ners

b. Jabatan Pengelola Program TB
4. Maksud perjalanan Dinas Melaksanakan pelacakan TB MDR Mangkir dari
RSUD Gunungjati ke Desa Cilimus Kec Cilimus

b. Tanggal berangkat Monday, February 20, 2017
c. Tanggal harus kembali Monday, February 20, 2017
8. Pengikut
1.
2.
b. Mata Anggaran
Pada Tanggal : ###
DTP CILIMUS

NIP. 19720301 200604 1 011
SPPD No. :
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : ###
Ke : Desa Cilimus
MAHMUDIN, S.Kep. Ners

NIP. 19720517 199403 1 003

Kepala :

Pada tanggal : ke :
Kepala :

Pada tanggal : ke :
Kepala :

Tanggal : ###

DTP CILIMUS

NIP. 19720301 200604 1 011
VII.PERHATIAN
kealpaannya.
DINAS KESEHATAN
KUNINGAN
KODE POS 45556
Lembar ke :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah MAHMUDIN, S.Kep. Ners

b. Jabatan Pengelola Program TB
4. Maksud perjalanan Dinas Melaksanakan Kunjungan Rumah dalam rangka
Verifikasi rumah penderita TB MDR di Desa
Cilimus Kec. Cilimus

b. Tanggal berangkat Tuesday, February 14, 2017
c. Tanggal harus kembali Tuesday, February 14, 2017
8. Pengikut
1.
2.
b. Mata Anggaran
Pada Tanggal : ###
DTP CILIMUS

NIP. 19720301 200604 1 011
SPPD No. :
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : ###
Ke : Desa Cilimus
MAHMUDIN, S.Kep. Ners

NIP. 19720517 199403 1 003

Kepala :

Pada tanggal : ke :
Kepala :

Pada tanggal : ke :
Kepala :

Tanggal : ###

DTP CILIMUS

NIP. 19720301 200604 1 011
VII.PERHATIAN
kealpaannya.
DINAS KESEHATAN
KUNINGAN
KODE POS 45556

MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1 Nama : dr. ASEP YEDI MUSBAR

NIP : 19720717 200604 1 007
Jabatan : Dokter Fungsional Puskesmas
2 Nama : MAHMUDIN, S.Kep. Ners

NIP : 19720517 199403 1 003
Untuk : Melaksanakan pelacakan pasien TB MDR mangkir an. Tn. Uci Sanusi d/a
Desa Cilimus Kec. Cilimus Kab. Kuningan pada tanggal 20 Februari 2017
Pada Tanggal : ###

DTP CILIMUS

NIP. 19720301 200604 1 011
Kepeg Rutin
Tembusan :
Kepeg Rutin
Kepeg Rutin
DINAS KESEHATAN
KUNINGAN
KODE POS 45556

MEMERINTAHKAN :

NIP : 19720517 199403 1 003
Untuk : Melaksanakan kunjungan rumah pasien TB MDR bulan ke 6 an. Tn. Uci
Sanusi d/a Desa Cilimus Kec. Cilimus Kab. Kuningan pada tanggal 14
Agst 2017
Pada Tanggal : ###

DTP CILIMUS

NIP. 19720301 200604 1 011
Tembusan :
Kepeg Rutin
Kepeg Rutin
DINAS KESEHATAN
KUNINGAN
KODE POS 45556

MEMERINTAHKAN :

NIP : 19720517 199403 1 003
Untuk : Melaksanakan kunjungan rumah pasien TB MDR untuk verifikasi rumah

penderita MDR an. Tn. Uci Sanusi d/a Desa Cilimus Kec. Cilimus Kab.
Kuningan pada tanggal 14 Februari 2017
Pada Tanggal : ###

DTP CILIMUS

NIP. 19720301 200604 1 011
Tembusan :
Kepeg Rutin
Kepeg Rutin
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANCALANG
JALAN RAYA PANCALANG NO.5 PANCALANG
KUNINGAN
KODE POS 45557

Nomor : 820/ / PKM-PCL/2017
Dasar : Bahwa untuk kepentingan dinas, dengan ini kami Kepala UPTD Puskesmas
Pancalang Kabupaten Kuningan.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. DIDING KOSMADI : Petugas P2 TB

2. YUYU DIANINGSIH : Perawat
3. YUYU YUNINGSIH : Perawat
Untuk : Melaksanakan penyuntikan pasien TB MDR an. Lilim d/a Desa Danalampah
Kec.Pancalang Kab. Kuningan pada bulan Maret 2017 (jadwal terlampir)
Pada Tanggal : ###

PANCALANG
ROHIDJAH, SKM
NIP. 19600617 198203 2 006
Tembusan :
Kepeg Rutin
NINGAN
ALANG
ANG
DE POS 45557
UPTD Puskesmas
Desa Danalampah
al terlampir)
ESMAS
Kepeg Rutin
REKAPITULASI PELAKSANAAN PENYUNTIKAN PASIEN TB MDR
UPTD PUSKESMAS PANCALANG
BULAN : ……………………….
NO NAMA PETUGAS JUMLAH PENYUNTIKAN
3
JUMLAH TOTAL
Mengetahui, Pancalang, ………………………

Ka. UPTD Puskesmas Pancalang Petugas TB
ROHIDJAH, SKM DIDING KOSMADI

NIP. 19600617 198203 2 006 NIP.19661101 198812 1 001
JADWAL PENYUNTIKAN PASIEN TB MDR
BULAN : …………………………….
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
No TANGGAL JENIS DAN DOSIS NAMA PETUGAS TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Mengetahui, Pancalang, ………………………

Ka. UPTD Puskesmas Pancalang Petugas TB
ROHIDJAH, SKM DIDING KOSMADI
NIP. 19600617 198203 2 006 NIP.19661101 198812 1 001

REKAP TB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAP TB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI SLIDE TB

UPTD PUSKESMAS KADUGEDE

SURAT PERINTAH TUGAS

Untuk : Melaksanakan pengiriman slide TB dari PS Kadugede ke PRM

KEPALA UPTD PUSKESMAS

dr. EDDY SYARIEF, MM

Datang Berangkat Lagi

UPTD Puskesmas 1/4/2017 1/4/2017

UPTD Puskesmas 1/11/2017 1/11/2017

UPTD Puskesmas 1/18/2017 1/18/2017

UPTD Puskesmas 1/25/2017 1/25/2017

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : Nama : MAHMUDIN, S.Kep. Ners

Untuk : Melaksanakan pengiriman sputum suspek MDR ke Labkesda Kuningan

KEPALA UPTD PUSKESMAS

dr. EDDY SYARIEF, MM

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas DTP Cilimus

2. Nama Pegawai yang diperintah MAHMUDIN

5. Alat yang dipergunakan Kendaraan Umum

10. Keterangan lain-lain

dr. EDDY SYARIEF, MM

II. Tiba di : Labkesda Kuningan Berangkat Dari : Labkesda Kuningan

III. Tiba di : Berangkat Dari :

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

V. Tiba kembali di : Dinkes Kab. Kuningan

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas DTP Cilimus

2. Nama Pegawai yang diperintah dr. ASEP YEDI MUSBAR

5. Alat yang dipergunakan Kendaraan Dinas

10. Keterangan lain-lain

dr. EDDY SYARIEF, MM

dr. ASEP YEDI MUSBAR

II. Tiba di : Desa Cilimus Berangkat Dari : Desa Cilimus

III. Tiba di : Berangkat Dari :

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

V. Tiba kembali di : Dinkes Kab. Kuningan

KEPALA UPTD PUSKESMAS

dr. EDDY SYARIEF, MM

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas DTP Cilimus

2. Nama Pegawai yang diperintah MAHMUDIN, S.Kep. Ners

5. Alat yang dipergunakan Kendaraan Dinas

10. Keterangan lain-lain

dr. EDDY SYARIEF, MM

MAHMUDIN, S.Kep. Ners

II. Tiba di : Desa Cilimus Berangkat Dari : Desa Cilimus

III. Tiba di : Berangkat Dari :

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

V. Tiba kembali di : Dinkes Kab. Kuningan

KEPALA UPTD PUSKESMAS

dr. EDDY SYARIEF, MM

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas DTP Cilimus

2. Nama Pegawai yang diperintah MAHMUDIN, S.Kep. Ners

5. Alat yang dipergunakan Kendaraan Dinas

10. Keterangan lain-lain

dr. EDDY SYARIEF, MM

MAHMUDIN, S.Kep. Ners

II. Tiba di : Desa Cilimus Berangkat Dari : Desa Cilimus

III. Tiba di : Berangkat Dari :